Nya villkor under 1960-talet

Socialstyrelsens öppenvårdsvision. Primärvårdsbegreppet

Primärvård utvecklades ur tidigare former av öppen vård främst representerad av de gamla provinsialläkar- och distriktssköterskesystemen. Genom olika förändringar av dessa system bland annat överförandet år 1963 av huvudmannaskapet för provinsialläkarna till landstingen påbörjades successivt en utveckling av den öppna vården. Härigenom kom såväl dess roll som en del i det samlade hälso- och sjukvårdssystemet som dess innehåll och former att påverkas.
Den utveckling som ägt rum har på olika sätt understötts och förstärkts genom det utrednings och policyskapande arbete som utförts av socialstyrelsen, Spri, Landstingsförbundet och även Kommunförbundet. Spri står för ”Sjuk- och socialvårdens Planerings och RationaliseringsInstitut” , vilket avvecklades år 2000.
Socialstyrelsens principprogram för öppen vård (1969) betonade starkt behovet av en utbyggnad av den öppna vården i riktning mot flerläkarmottagningar. Enheter med mindre än tre läkare skulle i allmänhet inte förekomma. Vid större vårdcentraler borde ett flertal specialistutbildade läkare vara verksamma. Ett växande engagemang från vårdcentralernas läkare förutsattes när det gällde det hälsovårdande arbetet. Vidare pekades på fördelarna med en samordning av vårdcentraler och sjukhem samt möjligheten av att etablera dagcenterverksamhet för såväl kroppsligt som psykiskt sjuka åldringar men även för psykiskt utvecklingsstörda och handikappade. I programmet förordades också att andra samhälleliga serviceorgan, som exempelvis apotek och försäkringskassa borde förläggas i anslutning till vårdcentral.
Tankegångarna i socialstyrelsens program vidareutvecklades i ett arbete som bedrevs i Spri:s regi och rapporterades i Spri-rapport nr. 14/72 om den öppna vårdens organisation Här användes för första gången officiellt beteckningen primärvård för den offentliga öppna hälso- och sjukvård som kunde bedrivas utanför sjukhusens klinikmottagningar. Vidare beskrevs innebörden i begreppet primärvårdsområde. Härmed avsågs ett geografiskt begränsat område, dimensionerat på sådant sätt att huvuddelen av befolkningens behov av specialiserad öppen vård skulle kunna tillgodoses inom området. Området kunde bestå av flera kommuner eller utgöra del av större kommun med minst en vårdcentral i varje kommun eller kommundel. Specialiserad vård kunde baseras på en större vårdcentral med förgreningar till mindre vårdcentraler inom primärvårdsområdet. De mindre vårdcentralernas viktigaste uppgift skulle vara att ge närhetsservice i hälso- och sjukvårdsfrågor samt samverka med andra verksamheter inom vårdsektorn och med socialvården. Det rent sjukvårdande arbetet vid de mindre vårdcentralerna förutsattes bli av allmänmedicinsk karaktär med viss specialistmedverkan, främst inom barnmedicinen, utformad som konsultverksamhet för läkare från närmaste större vårdcentral.
I Spri-rapporten diskuterades också läkartätheten i primärvården. Bengt Dahlin, som var provinsialläkarföreningens representant i utredningen, ansåg att det behövdes minst 4.000 primärvårdsläkare för att ge den service som målsättningen visade på d.v.s. en läkare på 2000 invånare. Läkarförbundets överläkarförenings representant ansåg siffran orimligt hög – det skulle inte gå att utbilda så många, intresset varför lågt för tjänsterna. Så blev målsättningen i denna utredning endast en läkare per 4000 innevånare i distriktet, d.v.s. 2000 läkare. Det var samma antal som föreslogs av Axel Höjer på 1940-talet. Först 30 år senare uppnåddes den högre läkartätheten och då höjdes ribban till en allmänläkare per 1.500 innevånare.

Ny sjukvårdslag och stadga

1962 – 1963 kom en ny sjukvårdslag och sjukvårdstadga. I lagen stadgades bl. a. att landstingskommun skulle vara indelad i läkardistrikt för bestridande av öppen vård utanför sjukhus. Indelningen skulle fastställas av medicinalstyrelsen efter förslag av sjukvårdstyrelsen i landstinget (stomplan). Till sammanträden i sjukvårdstyrelserna skulle kallas – allt efter ärendenas art – stadsdistriktsläkare, provinsialläkare eller överläkare. Dessa ägde ej rösträtt men rätt att få sin mening antecknad till protokollet. Inom varje landsting skulle en provinsialläkare utses för denna uppgift. I Älvsborgslandstinget utsågs Torsten Andrén, provinsialläkare i Dalsjöfors. I varje läkardistrikt skulle finnas minst en provinsialläkare. Inga extra provinsialläkardistrikt kunde längre inrättas. Biträdande och extra provinsialläkare kunde tillsättas (något som provinsialläkarföreningen motsatt sig) Provinsialläkare skulle fortfarande tillsättas av Konungen, sedan förslag med fyra namn uppgjorts av medicinalstyrelsen. Landstinget bereddes tillfälle att yttra sig över förslaget och av medicinalstyrelsen givet förord.
Lagen innehöll även vissa ändringar av provinsialläkarens åliggande i tjänsten. Det stadgades, att provinsialläkaren hade skyldighet att meddela vård även åt personer utanför distriktet ” i den mån verksamheten tillät”. Skyldigheten att åtaga sig dubbelförordnande inskränktes till tre månader per år och gällde endast inom landstingsområdet. Provinsialläkare befriades från plikten att åta sig verksläkartjänst liksom arbete inom förebyggande vård vid sjukvårdsinrättningar.

Landstingets bygger ut provinsialläkarväsendet

Landstinget tog över en nedgången provinsialläkarorganisation. Provinsialläkarna verkade på en-läkarstationer enl. den ordning som beslutats av staten. Många en-läkarmottagningar var enkelt utrustade, kanske bara tre rum i andra våningen i en villa som den i Sollebrunn på 1950-talet. Läkarens expedition kunde se ut som bilden (hämtad från Hembergs bok):

Läkardistrikt och prov. läk. i Älvsborgs län 1 juli 1963

Distriktens omfattning var vid landstingsövertagandet:

”Kungl. Maj:t förklarade, att de fullmakter, som utfärdats skola f.o.m. 1 juli 1963 avse tjänster som provinsialläkare hos Älvsborgs läns landstingskommun i de läkardistrikt som framgå av sammanställningen:
Bengtsfors – Rudolf Schwarz, Melleruds västra – Leif Madsen, Melleruds östra – Sigvard Danielsson, Eds – Stig Arne Larsson, Sollebrunn – Erik Brattström, Herrljunga – Lennart Kjellson, Borås – Olof Wretborn, Ulricehamn – Georg Amosy, Svenljunga – Gustav Collin, Kinna – Artur Tava, Åmål – Einar Örnefors, Horred – Johan Lüneborg, Lilla Edet – Olof Appelgren, Fritsla – Bengt Thorson, Tranemo Friedrich Hillman, Älvsered – Hilda Särg, Vårgårda – Arne Hjelmér, Lerum – Thore Nyman, Limmared – John Grettve, Brålanda – Jüri Veiderpass, Surte – Per Hellström, Bollebygd – Tibor Pap, Sätila – Karl Ågerup, Dalsjöfors – Torsten Andreen, Färgelanda – Kjell Eriksson, Viskafors – Lars Forsell, Gråbo – Bengt Dahlin,
Följande provinsialläkare kvarstod i statlig tjänst:
Trollhättan – Per Erik Hulin, Alingsås – Erik Laurén, Högsäter – Britta Östberg.

De kommande åren karaktäriserades av landstingets fortsatta satsning på öppen vård med uppförande av materiellt och personellt välutrustade läkarstationer. Flerläkarstationerna börjar göra sitt intåg. I Lerum utökades läkarbemanningen med till två läkare (dr Nyman och dr Stadling). Den senare återkom till Lerum efter några år i Bohuslän. Jourverksamheten delades 1963 alla dagar i veckan av läkaren i Gråbo (Bengt Dahlin) och de två läkarna i Lerum.
Tre tjänstemän vid centralförvaltningen administrerade provinsialläkarna – Märta Andreasson, Annie Andersson och Agne Svensson. De handlade också distrikts- och mödravården i landstinget. Fördelen med denna gemensamma ledning av den öppna vården var att verksamheterna knöts samman på ett konstruktivt sätt. Distriktssköterskor, barnmorskor och provinsialläkare kom att närma sig varann mer än tidigare. Läkarna fick successivt hjälppersonal vid mottagningarna. Det var oftast lokalt rekryterade kvinnor med mer eller mindre sjukvårdsbakgrund, som på plats fick läras upp till mottagningsbiträden. Trots avsaknad av sjukvårdsbakgrund blev de ofta mycket duktiga och till stor hjälp för provinsialläkaren. Inte minst slapp provinsialläkarhustrurna engagemanget i makens arbete på dagtid. Tiden hade också kommit då de själva gick ut på arbetsmarknaden och inte hade möjlighet att bistå maken som tidigare. Vid Gråbo läkarstation blev Brita Lindström från Björboholm en av dessa utmärkta medhjälpare.

Från enläkarstationer till vårdcentral

Att genomföra Socialstyrelsens öppnavårdsprogram med flerläkarstationer togs upp till diskussion i slutet av 1960-talet. Lerumsområdet, som var i stark befolkningstillväxt, behövde fler eller större lokaler för tillkommande läkartjänster. Den första treläkarstationen planerades därför i Lerum. Åt Lennart Stadling, som hade återvänt från Bohuslän till Lerum och arbetade tillsammans med Tore Nyman, uppdrogs att planera denna mottagning. Bengt Dahlin i Gråbo deltog i arbetet eftersom Tore Nyman skulle gå i pension före inflyttningen. Provinsialläkarens gamla vana att arbeta i enläkarmottagning speglades i utformningen av lokalerna. De bestod av ”tre enläkarenheter” med gemensamma resurser som reception, laboratorium, behandlingsrum och fikarum. ”Enläkarenheten” var en läkarexpedition med tillhörande två undersökningsrum, ett på var sida om expeditionen, allt avskilt mot övriga mottagningslokaler med en kort förstuga och dörr.


Bilden hämtad ur Hans Falklinds bok "Det gamla Lerum"

Den nya mottagningen blev klar 1969. Den var en del i vad som kom att kallas Hälsohuset vid Brobacken i Lerum Treläkarenheten fanns på andra våningen. På första våningen inrymdes distriktssköterskor och barnmorska med mödra- och barnavårdscentral. På tredje planet installerade sig Lerums kommunförvaltning. In på läkarsstationen flyttade Bengt Dahlin och Gunnar Hedelin. Lennart Stadling, som tragiskt mist en dotter, flyttade istället till Västerfärnebo 1969. Till teamet på Brobacken anslöt sig istället Bengt-Ivar Nöjd. Personalen, som nyrekryterades, innebar en stor kompetenshöjning. Förutom läkarsekreterare och receptionspersonal anställdes mottagningssjuksköterska och den första laboratorieassistenten utanför sjukhus. Det var de som kom att utveckla ”lerumsmodellen” de kommande åren. Vår första vårdcentral var klar att köra igång.

Nya arbetsvillkor för läkarna

Åren 1969 – 1970 medförde en revolutionerande förändring både för läkare och patienter. För läkarna innebar det att tidlön infördes. Detta medförde fackliga krav på att arbetstiden fastställdes till samma veckoarbetstid som för de flesta arbetstagarkategorier nämligen 42, 5 veckoarbetstimmar och med bestämmelser om arbetstidsförkortningar i framtiden. Emellertid förutsattes att sjukvårdsprestationen per läkare skulle bibehållas oförändrad. Det var uppenbart att så inte skulle kunna ske då arbetstiden för de flesta provinsialläkare sedan länge var närmare 60 timmar per vecka inklusive jourtjänst. För att lösa problemet infördes viss s.k. särskild arbetstid som utformades individuellt och beräknades med ledning av varje läkares självdeklaration av de senaste årens medelarbetstid. För särskild arbetstid fick läkaren extra betalt. Arbetstiden schemalades, provinsialläkarna blev skyldiga att iaktta ”kontorstid”. Detta i sig innebar att jourtjänsten centraliserades till ”Jourcentraler”. För mellanälvsborg inkluderande Lerums läkardistrikt placerades jourcentralen i Alingsås på en flerläkarmottagning invid lasarettet. Jourcentralen hade öppet vardagar mellan kl. 17 och följande morgon kl. 08 samt hela lördags- och söndagsdygnen. Eftersom jourtjänsten låg utanför den reglerade arbetstiden fick läkarna ”jourkompensationsersättning”, som antingen kunde tas ut i pengar eller i ledig tid. För det mesta valde läkarna att ta ut ledig tid. Allt detta tillsammans gjorde att funktionellt minskade läkartiden/läkartjänsterna med i det närmaste 50%. Köerna till mottagningarna ökade och i Lerum upplevde vi och patienterna kaos med dålig tillgänglighet till de dittills helt köfria provinsialläkarmottagningarna. Detta var orsaken till vad vi kom att kalla lerumsmodellen, ett sätt att lösa bl.a. tillgänglighetsproblematiken till mottagningen, mera om detta i nästa avsnitt (Del II).

Sju-kronorsreformen

Genom Socialdepartementets promemoria 1969 infördes ett helt nytt system innebärande att vårdsökande vid landstingens öppna mottagningar skulle erlägga ett enhetligt arvode på 7 kronor per konsultation, vilket skulle uppbäras av mottagningspersonalen. Arvodet berättigade inte till återbäring från Försäkringskassan men utgjorde också ersättning för alla åtgärder som vidtogs som röntgen-, laboratorie- och andra specialistundersökningar dit vederbörande remitterats av ”primärläkaren”. Försäkringskassan skulle ersätta landstinget med 38 kronor per besök. Läkarna skulle befrias från alla ekonomiska mellanhavanden med patienten med två undantag: arvoden för besök i hemmen under jourtid, som fixerades till 15 kronor, samt betalning enligt taxa för intyg av olika slag.

Vad betydde sju-kronorsreformen för sjukvården?
Nyordningen innebar att stadfästa att vården skulle finansieras av samhället. Redan Axel Höjer började att arbeta på att förverkliga socialdemokratins tankar om kostnadsfri vård i offentlig regi, ökad läkarutbildning och en avlönad läkarkår. De landstingsanställda slutenvårdsläkarna hade haft möjlighet att ha både egen öppen mottagning och privata inneliggande patienter. Som läkare skulle man vara en rådgivare som patienten själv båder valde och betalade. Genom lagstiftning och avtal begränsades detta successivt från 1945 till 1960. Sjukronorsreformen satte definitivt stopp för detta. Trots mycket delade meningar inom läkarkåren accepterade Läkarförbundet riksdagsbeslutet om sjukronorsreformen utan strid. Förhandlingarna fortsatte med sjukvårdshuvudmannen för att få så bra löne- och arbetsvillkor som möjligt, vilket i stort sett lyckades väl. Tryggare arbetsförtjänst och rimligare arbetstider fanns på reformens plussida. Det blev också en solidarisk utjämning av löneskillnaderna inom läkarkåren.
För provinsialläkarna innebar reformerna mycket förbättrade arbetsvillkor, som reglerad arbetstid, jourkompensation och möjligheter till efterutbildning och FoU-arbete. Mer om detta i del 2.

Forts.till apoteksväsendet