Provinsialläkarorganisationen byggs upp - forts.

Instruktioner

I den första provinsialläkarinstruktionen från 1663 betonades så ledes tydligt att läkarens uppgift var att förhindra de smittsamma farsoternas utbredning.
Efter hand utfärdades nya instruktioner 1744, 1766, 1774 och 1822. Gemensamt för alla instruktioner var att – bland många skyldigheter – sattes sjukvård och hälsovårdande verksamhet i första rummet.

Följande bilder visar omslaget och en sida ur en Instruction för Provincial Doctorer given 1744 i Råd-Kammaren i Stockholm.
I stycket X anges att: Bör han intet resa, utom Provinsen, utan Landshövdingens synnerliga tillåtelse.
I XI avhandlas smittosamma sjukdomar och i XII hans rättsmedicinska ansvar.

Collegium medicum ombildades 1813 till det kungliga ämbetsverket – Sundhetscollegium – som var föregångare till medicinalstyrelsen (1877) och socialstyrelsen (1968). Med sundhetskollegiet följde snart också starkare betoning av läkarens ansvar för befolkningens allmänna hälsotillstånd. Huvuduppgiften för provinsialläkare, liksom för andra kategorier tjänsteläkare, var fortfarande att vårda sjuka mot en viss taxa, men även andra skyldigheter gällde såsom rättsmedicinska undersökningar och apoteksvisitationer. En mer genomgripande förändring kom med 1822 års läkarinstruktion, som i stort gällde fram till 1890. Om provinsialläkaren förmådde leva upp till instruktionens intentioner, måste han i sin bygd ha varit något av en ”Mädchen für alles”, där han både fungerade som medicinsk hustomte och hälsopolis med rapporteringsskyldighet till länets hövding. Dessutom hade läkaren vid allmän sjuklighet, farsoter och veneriska sjukdomar att rapportera till sundhetskollegiet.

I den nya instruktionen lyftes förebyggande åtgärder och allmänna hälsovårdsuppgifter tydligt fram:

”Utom skyldigheten att biträda de sjuke inom distriktet, som hans hjelp anlita, bör provinsialläkaren äfven fästa sin uppmärksamhet på allt, som kan bidraga att bibehålla innevånarnes helsa, samt på allt, som för helsan kan medföra skadeliga följder. Han bör för detta ändamål, då tillfälle dertill gifves och i synnerhet under sina embetsresor, taga noga kännedom om sitt distrikt, till dess medicinskt topografiska beskaffenhet, säskilda folklynne och lefvnadssätt, allmogens boningshus, dess barns fysiska uppfostran, allmänt brukliga huskurer m.m. hvaruti allt han vid alla tillfällen bör upplysa om det rätta och motarbeta det skadliga, och hvarvid han, liksom i många fall, bör kunna räkna på kraftigt biträde af presterskapet. Särdeles bör han vara uppmärksam på beskaffenheten av allmogens dryck och födoämnen, när deraf, vid inträffad missväxt, otjenlig väderlek vid bergningstiden eller andra tillfälligheter, farsoter eller skada kunna befaras; och då anmäla förhållandet hos landshöfdingen, för att genom dess åtgärd och allmänna kungörelser ännu kraftigare afböja hvad innevånarnes helsa kunde vara af menligt inflytande.”

Missbruk uppmärksammades, inte bara fylleri utan också kaffe och tobak sågs som hot mot folkhälsan.
1851 skriver provinsialläkare Gustav Varenius i Alingsås om kaffets effekter:

”Beträffande det inflytande, som bruket af caffée utöfvar på menniskans helsotillstånd, måste jag, tillkännagifvande att jag ännu icke läst cafféeplantans historia, på grund af erfarenhet, gjord sommaren 1832, då jag var anställd såsom Quarantäns och Uppbördsläkare vid Hasselö Flate Quarantänsplatts, belägen en mil innanför Sandhamns tullstation i Stockholms skärgård, tills vidare opponera mig mot derom i Sveriges endemiske sjukdomar af M. Huss och bihang till Kgl. Sundhetscollegii underd. berättelse om medicinalverket i riket 1851 af Fr. Th. Berg offentliggjorda åsigter, så framt fiskarne omkring Hasselö Flate, med hvilka jag från Mars till December nästan dagligen stod i närmare beröring, uppgåfvo för mig, att caffée, ju starkare dess bättre, utgjorde deras älsklingsförtäring, som mer än allt annat, vare sig mat eller dryck stärkte och lifvade så gammal som ung, när de återkommo från sine färder på sjön. Också stod cafféepannan alltid i spisen hos dem, man måtte komma till dem dag eller natt, sent eller bittida. Ingen af dem ha de någonsin funnit sig mindre väl af cafféetåren, medan de, hvilke begagnade bränvin i cafféets ställe voro odågor. I en stor fiskarby i grannskapet af Hasselö Flate rådde ovanlig snygghet och välmåga, hvilket innevånarne tillskrefvo den omständigheten, att karlarne der skattade bränvinet ringa, men cafféet högt. Detta föranledde mig att, heldst karlarne omkring Hasselö Flate voro starke, friske, hurtige sjömän, ödmjukast hemställa, om det icke vore skäl att från skärgårdarne samla upplysningar om cafféets bruk och verkan der, innan det fördömes.”


Även i början av 1900-talet oroades läkarna av det myckna kaffedrickandet. Förste provinsialläkare Nils Englund skriver 1920:

”En sedan länge pågående klagan, hvilken synes tilltaga i omfång och skärpa, är klagan öfver det allmänna missbruket at kaffe, hvilket tagit sådant omfång, att det utgör en allvarlig fara för folkhälsan, särskildt som kaffe ofta får ersätta ordentlig föda, samt det ofta gifves åt t. o. m. späda barn. Ett nedgående af kaffemissbruket har visserligen kristiden medfört; det fortsätter emellertid medels ersättningsmedel, surrogat, och man kan befara, att det återkommer, då tillgången på kaffe åter ökats.”

Enligt 1822 års instruktion

skulle provinsialläkaren taga noga kännedom om sitt distrikts natur och klimat, då de ansågs ha stor betydelse för sjukdomars uppkomst.

1867 skriver dåvarande provinsialläkaren i Alingsås, Berggren:

”I Januari strängare köld; yrväder en tredjedel af månaden. Februari regning. I Mars sträng barvinter med skarp blåst ("nare"). April snöig och kall; thermometern sällan uppe vid +10 grader C. Maj månad isynnerhet abnormt kall; den 2 låg snö i drifvor; nattfroster och N.O. vind större delen af månaden; Den 13 Maj k. 10 f.m. +2 grader C. Den 21 föll snö hela dagen, marken ännu grå; d. 25 hade temperaturen på en vecka ej öfverskridit +5 grader C, fortfarande nattfroster, inga löfträd utslagne. September ovanligt kall med nattfroster. I nästan hela December en för orten ovanlig köld. Rågen, som kommit sent och vid otjenlig väderlek i jorden, led mycket af den barkalla våren, gick mångenstädes ut och lemnade i det hela en afkastning långt under medelmåttan till qvantiteten och ofta blandad med mjöldrygor. Äfven af potatis blef mycket klen skörd. Tryckande priser på lefnadsförnödenheter under hösten. Efter den 22 December, då thermometern sjönk till här på flera år ej nådde -25 grader -27 grader C., förevisades många fall af frostskada.”

"Årsvexten förl. år var härstädes högst klen så att stor brist förefinnes både på potatis och säd; hvilken brist ännu mer ökas, genom den myckna bränvinsbränningen, som bedrifves här i orten. Och då icke någon inskränkning häri skett, beredes med ifver, hvad försynen behagat med sparsam utdela till menniskors lifsnäring, istället till ett gift som förstör både helsa, kraft och moralitet. Den knappa rågskörden var och här å orten betydligt blandad med mjöldrygor; som vållat svindel och dragning i lederne, men funnits snart öfvergående".

Likaså skulle han observera ”folkkynne”, levnadssätt, dryck och födoämnen, bostäder och barnuppfostran m. m . 1851 meddelade Gustav Varenius om distriktets befolkning:

Männen i Långareds socken af Lena pastorat inom Kullings härad gå, liksom Ahle härads karlarne hvarje sommar borrt på arbetsförtjenst såsom byggkarlar. De antaga arbete både i flere af provinsens städer och på landsbygden. Under cholerans itererade uppträdande i Långared genom sådane arbetskarlars återkomst från Venersborg och Lidköping förliden höst hade jag tillfälle göra iagttagelser både beträffande denna afsides liggande sockens naturbeskaffenhet och innevånarnes seder. Långaredskarlen synes mig i fullkomlig motsatts mot den förslagne Ahlehäradskarlen vara öppen och oförbehållsam. Ett betecknande drag i hans lynne hade jag glädjen erfara af en dräng, som berättade mig, att han, återkommen jemte de öfrige i Venersborg vid cholerans sednaste utbrott der arbetande Långredskarlarne, emedan han under vägen fått magplågor, lade sig i en äng i grannskapet af sitt hemvist, dit han med de andra karlarne skickade underrättelse om sitt tillstånd och stället, hvarest han qvarstannat, på det hans anhörige, om de så ville, måtte söka opp honom, som i annat fall icke ernade bege sig derifrån, så framt han ej tillfrisknade. Han behöfde emellertid ej vänta länge, förrän en hans syster ankom till honom med anhöriges och grannars bifall till hennes önskan att föra honom till deras gemensamma hem, hvarefter han hastigt förbättrades.”

"Årsvexten förl. år var härstädes högst klen så att stor brist förefinnes både på potatis och säd; hvilken brist ännu mer ökas, genom den myckna bränvinsbränningen, som bedrifves här i orten. Och då icke någon inskränkning häri skett, beredes med ifver, hvad försynen behagat med sparsam utdela till menniskors lifsnäring, istället till ett gift som förstör både helsa, kraft och moralitet. Den knappa rågskörden var och här å orten betydligt blandad med mjöldrygor; som vållat svindel och dragning i lederne, men funnits snart öfvergående".

Att förebygga ohälsa - en provinsialläkaruppgift

Som vi konstaterat har provinsialläkarväsendet vuxit fram ur statens önskan att förebygga epidemier, att minska barnadödligheten och att befrämja bättre hygien. Speciellt oroad var man av den höga barnadödligheten. Under 1700-talet dog vart fjärde barn under det första levnadsåret.
Främsta dödsorsakerna var smittkoppor och mässling. Årligen dog i mitten av 1700-talet cirka 9000 barn. Mellan en tredjedel och en fjärdedel av dem dog i kopporna. Koppympning introducerades men ansågs vansklig före tre års ålder. Många som överlevde kopporna blev blinda, döva och lytta redan i barnaåren. Barnmorskeutbildningen skulle byggas ut för att hindra barnsängsfeber. Även brännvinssupandet borde åtgärdas.

Nils Rosén von Rosenstein (1706- 1773), ledamot av Collegium medicum och Vetenskapsakademien, menade att dödligheten borde minskas till hälften genom förbättrad hälso- och sjukvård, Redan 1756 gjorde han de första ”variolationerna” i Sverige. (se under smittkoppor). Han har kallats ”den svenske pediatrikens fader”. Hans berömda bok ”Underrättelser om Barn-sjukdomar och dess botemedel” kom ut år 1764. Handboken producerades i 40.000 exemplar. I den propagerades för amning och bättre hygien samt vikten av nära kontakt mellan mor och barn. Provinsialläkarna sågs som nyckelpersoner i förstärkandet av förebyggande hälsovård.
Provinsialläkarinstruktionerna var styrmedel mot hälsomålen.

Om Nils Rosén sammanfattas:
Nils Rosén, 1762 adlad Rosén von Rosenstein, föddes 12 februari 1706 i Sexdrega nära Borås. Fadern Erik Rosenius var kyrkoherde där. Nils Rosén blev student i Lund 1720, medicine adjunkt 1728, medicine doktor 1730, assessor i Collegium medicum 1734, »benådad med Kongl. Lifmedici fullmagt« av Konung Fredric 1735, ledamot av Kungl. svenska Vetenskaps-akademien 1739, professor i Uppsala 1740–1757, archiater (livmedicius) från 1746. Han adlades med namnet Nils Rosén von Rosenstein 1762 med mottot Sine Spinis ( en ros utan taggar). Drottning Lovisa Ulrika tar initiativ till en minnessten på Loka brunn.
Professor Nils Rosén von Rosenstein gav ut den första anatomiläroboken på svenska »Compendium anatomicum« (1736; 2:a uppl 1738), var en av föregångsmännen för smittkopps-ympning. Redan 1756 gjorde han de första ”variolationerna” i Sverige. (se under smittkoppor). Han var dessutom den som införde kinabark i behandlingen av febersjukdomar (frossa/malaria).
Rosén von Rosenstein betraktas som den svenska pediatrikens fader, var en av sin tids mest framstående läkare och utgav den berömda boken »Underrättelser om BarnSjukdomar och deras BoteMedel« som kom ut år 1764, (Stockholm: Kongl. Wet. Acad.1764), den första svenska boken om barnsjukdomar. Handboken producerades i 40.000 exemplar. Den översattes till åtta språk och gavs ut i 25 upplagor på svenska. I boken propagerades för amning och bättre hygien samt vikten av nära kontakt mellan mor och barn.
Professor Nils Rosén von Rosenstein avled den 16 juli 1773 i Uppsala och är begravd i Uppsala domkyrka.

I ett ”Tal om farsoter, som härja bland rikets allmoge” (1764) såg Abraham Bäck, Collegium medicus preses, liksom Linné och Rosen von Rosenstein, sambandet mellan kosthåll och hälsa. Bäcks förslag var förbättring av lanthushållningen i alla dess delar, bättre bostäder för de lägre folkskikten i stad och på land, långt bättre barnavård ända från födseln samt mödraundervisning. Bäck stödde sig på provinsialläkarnas rapporter.


”Kongl. Collegium Medicum hafwer af de i tid efter annan inkomne berättelser ifrån Landsorterna med största grämelse förnummit, huru som llmogens barn på landet och jämwäl de fattigares i Städerna, igenom vanskiötsel, i synnerhet under die-tiden, en myckenhet bortdö.”

Sverige var föregångsland med olika upplysningsskrifter.
Bilden visar omslaget på den första skriften om spädbarnsvård utgiven av Collegium Medicum 1755.
Källa: Folkhälsa och sjukvård.

Provinsialläkarjournalen

Följande om Nils Roséns avhandling om journalen är hämtat ur en artikel i Läkartidningen, Nr 51–52 • 2003 • Volym 100, av INGA NILSSON, forskarstuderande och PETER NILSSON; docent, enhetschef; båda vid enheten för medicinens historia, Lunds universitet.

Mycket av vad Rosén anförde i sin avhandling om journalen 1730 gäller även för dagens patientjournal. För Provinsialläkarnas årsrapporter under 1800-talet gällde helt och hållet de kriterier Rosén hävdade i avhandlingen.

"Den medicinska dokumentationen i patientjournalen utvecklades med stor sannolikhet i samband med den naturvetenskapliga medicinens begynnande framgångar under 1700-talet.
När Nils Rosén (1706–1773), adlad Rosén von Rosenstein 1762 (se även personbeskrivningar), anträdde en studieresa till utlandet 1729 vistades han längre tider i Holland och framför allt i Leyden, där den världsberömde klinikern professor Herman Boerhaave verkade. Till dennes klinik kom lärjungar från hela världen. Rosén introducerade Boerhaaves kunskaper i Sverige. Kunskaper om läkarutbildning och om dokumen tation.
Under sin resa gjorde Nils Rosén ett två dagars besök i staden Harderwijk i Holland 1730 för att få Medicinae-Doctorsgraden. Disputationen handlade om medicinsk journalskrifning "De historiis morborum rite consignandis".
Att samtidens läkare var inriktade på att systematisera blir förklarligt när den naturvetenskapliga medicinens framgångar ökade. Linné var ett gott exepel på detta med sin systematisering av växt- och djurriket.
Roséns doktorsavhandling finns bevarad i ett samlingsband i Athenaeum Bibliotheek und Stads Archief i Deventer, Holland.
Källorna till doktorsavhandlingen har hämtats från denna. Titelbladet uppvisar en bild av Harderwijks universitets sigill."

Ove Hagelin på Hagströmer Biblioteket, Karolinska institutet, har spårat och funnit professor Nils Rosén von Rosensteins doktorsavhandling om medicinsk journalskrivning från år 1730 i Holland. Översättning från latinska originalet utfördes av fil kand Dag Jungner, Helsingborg.

Betydelsen av den medicinska dokumentationen i patientens journal belyses genom Nils Roséns inledningsord:

"Att läkekonsten har till fullo dokumenterade sjukdomsförlopp att tacka för sin utveckling är så visst, att tvivel därom icke kan råda. Rosén fortsätter: Till nytta kan de vara endast när dokumentationen är fullständig; halvdana, ofullständiga och i avsaknad av nödvändiga omständigheter gör beskrivningarna mera skada än nytta."

Tydligen förekom både bristfälliga och fullständigt förda anteckningar i patientens journal även då. Det fordrades kunskap om den medicinska dokumentationens innehåll för att läkaren skulle kunna särskilja de bristfälliga från de fullständigt förda anteckningarna.

Arton kriterier
För att läkaren skulle kunna göra urvalet ansåg Nils Rosén det nödvändigt att han hade hjälp av kriterier:

"Att anföra dessa kriterier är skälet till denna skrift. Försåvitt en läkare vill nedteckna en i varje avseende fullständig sjukdomshistoria, får han inte utelämna någon omständighet som kan vara av betydelse; alltså må han anteckna":

1. Trakten, dess geografiska läge samt dess tillstånd med hänsyn till utdunstningar, vatten, luft etc.
2. Växlingarna i klimat, oväders kommande och gående, vindars farande,
förhållandet mellan torrt väder och fuktigt. Man bör således vara utrustad med de bästa barometrar, termometrar, hygrometrar etc.
3. Levnadssättet hos befolkningen, samt mathållningen.
4. Traktens sjukdomar: endemiska och epidemiska. Dessa omständigheter är långsökta; likväl finns ingen som inte har sin betydelse; och för att den sjukes
natur må kunna djupare utforskas, bör ett omnämnande göras.
5. Könet, ty kvinnor och män är olika funtade. På grund av långt ostadigare nervsystem, inträdande eller upphörande eller illa fortgående månadsrening, och än mer på grund av barnafödandets vedermödor behandlas kvinnorna mycket annorlunda än män.
6. Åldern: denna är av största betydelse. Barn har mjuka senor samt mycket
vätska, unga människor har senorna spända, gamla har stela sådana samt trängre kanaler; härav skiljaktig disposition för skilda sjukdomar, och behandlingen blir varierande.
7. Kroppsbyggnaden, ty det är i sanning av stor vikt att vi känner till: är den sjuke av mera fast eller mera slapp skapnad? är kärlen få? eller rymliga, eller trånga?
8. Utsöndringarnas tillstånd, och då särskilt beträffande avsöndring och uttömning via buken och som urin, enär kraftiga människor alltid svettas mera än klena, men däremot avger en mindre kvantitet urin.
9. Blodavgång: naturlig samt artificiell; ty de som vant sig vid att åderlåta sig
kan inte utan våda avbryta detta.
10. Sjukdomar som föregår, som t ex när en inflammation först inträffar och därpå ännu en sjukdom uppstår, då anser vi att det är var som ansamlas.
11. Vätskornas tillstånd: hurudan är deras sammansättning, och är kroppen full av saft eller ej? eller bubblar en orena vätskors dypöl?
12. Inre organs tillstånd: hurudan är magens och inälvornas sundhet? plågas de av uppstötningar eller kramper? hurudant är blodflödet genom levern? och
lungornas kondition?
13. Nervsystemets tillstånd: hysteriker och hypokondriker, t ex, uppjagas av
mycket obetydligare orsak än andra.
14. Kroppskrafternas tillstånd: är de nedsatta i enlighet med naturens gång, eller är de det verkligen just på grund av akut sjukdom?
15. Sinnesförfattningen: denna har den största betydelse, ty om den sjuke är
ängslig, förslappas spänningen och kraften hos vad som har fasthet, och vätskornas cirkulation blir långsammare. Om vrede upptändes, blir kroppen mera sammanpressad, och vätskorna drivs häftigt samman. Faller skräck på, sammandrager sig det yttre av kroppen våldsamt, och vätskorna drives upp mot brösthålan och huvudet.
16. Levnadssättet: stillasittande eller rörligt? militärens? ämbetsmannens? om hantverkarens, vilket hantverk?
17. Mathållningen: är dieten riklig? vilken föda intar den sjuke? rökt kött?
saltat? vilken dryck nyttjar han?
18. Särskild vana beträffande dryck, sömn, kroppsrörelse, nyttjande av tobak, nyspulver; ty den som av vana konsumerar mycket skadas mindre vid ett större intag, och kroppsarbetaren tröttas mindre av arbete än den vid sådant ovane, och är starkare.

"Efter dessa 18 anförda kriterier må läkaren: ... med största noggrannhet nedteckna hela sjukdomsförloppet: sjukdomens början, tilltagande, status, avtagande och upphörande, remedier som tillgripits, såväl dietetiska som farmaceutiska, samt ordination och kvantitet. Samvetsgrant må han här anteckna vilka förändringar som efter botemedlets intagande inträtt, och först därefter kan ett sannfärdigt och icke vilseledande
omdöme om remediernas verkan avges."

Nils Rosén anför avslutningsvis:

"Det gagn vi har av dessa med sådan noggrannhet dokumenterade sjukdomsförlopp är tydligt nog.
1. Vi lär ju att särskilja också sjukdomar som är svåra att hålla isär från varandra.
2. Vi avslöjar också föregivna orsaker till dem.
3. Vi förmår vida säkrare och bättre bilda oss en uppfattning om utgången av en sjukdom.
4. Vi upptäcker läkemedlens verkan.
5. Vi förvärvar oss en vana att med klokhet nyttja desamma.
6. Slutligen höjer vi vår konst till en sådan grad av säkerhet, att den inte står tillbaka för någon annan vetenskap, och beträffande förmåga till förhandsutsaga ej ens för astronomin. Därigenom kan konstens utövande vara till välsignelse. Att detta inom kort månde ske, därom
ber vi innerligen!"

En ung man vid namn Abraham Bäck inskrevs som student vid Uppsala universitet och började vid 17 års ålder sina medicinska studier under Nils Rosén. Abraham Bäck tog sannolikt upp Roséns idé för journalskrivning. Ett antal kriterier för den medicinska dokumentationen samt förslag om kontinuerlig journalföring presenterades av archiatern (livläkaren) Abraham Bäck år 1746 vid ett tal i Collegium Medicum (Kungliga Svenska Vetenskapsakademien). Han tar den medicinska dokumentationen i patientjournalen som ett av argumenten för att bygga ett nytt och modernt sjukhus i Stockholm. Det uppfördes, och Abraham Bäck blev utsedd till överläkare på den medicinska avdelningen vid öppnandet av Serafimerlasarettet i Stockholm den 30 oktober 1752.


Fortsätt till läkartjänster