Socialsverige växer fram

Socialsverige och Axel Höjer

Då freden bröt ut efter första världskrigets slut (1918), växte ambitionerna i Sverige att bygga ut ett ännu så länge relativt svagt socialt skyddsnät. Landet var, trots tidigare nämnda framgångar, fortfarande präglat av stora klassskillnader, dåliga bostäder och en ojämn folkhälsa med utbredd tuberkulos. Stora socialpolitiska planer smiddes under 1920- och 1930-talen, då olika förgrundsgestalter trädde fram.
Den socialdemokratiske ledaren Per Albin Hansson, som blev statsminister 1932, hade några år tidigare i ett riksdagstal 1928 myntat begreppet folkhem, en term som därefter vann allmän spridning. I talet beskrev han hur det av socialdemokratin eftersträvade samhället skulle åstadkommas. Alla sociala och ekonomiska skrankor, som skilde medborgarna i härskande och beroende, rika och fattiga, skulle brytas ner. Per Albins folkhemsvision var att alla likt en stor familj på lika villkor skulle dela på landets välstånd.
Den som på det mer konkreta planet skulle förverkliga de socialpolitiska intentionerna blev framför allt socialminister Gutav Möller. Som socialminister i flera regeringar kom Möller att sätta sin personliga prägel på det sociala reformarbetet med början under 1920-talet, men framför allt från 1932 i Per Albin Hanssons regering. Gustav Möller kom att kallas Socialsveriges skapare. Hans verksamhetsperiod sträckte sig längre än mellankrigstiden och varade också några år efter det att Per Albin gått bort 1946. Valet av ny statsminister stod då mellan Gustav Möller och Tage Erlander, varvid den senare utsågs. Trots besvikelsen kvarstod Möller som socialminister fram till 1951. Enligt Möllers grundsyn borde de sociala reformerna i princip vara generella rättigheter för alla utan drag av välgörenhet och genomföras i decentraliserade och obyråkratiska former. Hans namn är nära förknippat med 1930- och 1940-talens reformer som arbetslöshetsförsäkring, allmän folkpension, semesterlag, obligatorisk sjukförsäkring, folktandvård, allmänna barnbidrag och en social bostadspolitik.
Vid mitten av 1930-talet kom familjepolitiken i centrum, inte minst genom att det unga paret Alva och Gunnar Myrdals bok ”Kris i befolkningsfrågan” utkom 1934. De målade där upp en hotbild av ett bortdöende land, eftersom det sedan länge föddes för lite barn. Intresset för befolkningsfrågan på 1930-talet kan sägas vara en parallell till hur man på vissa håll tidigare engagerat sig i frågan under emigrationsepoken. Födelsetalen kunde dock markant öka under andra världskriget och resten av 1940-talet och resulterade då i stora barnkullar.
Om blicken mera specifikt riktas mot hälso- och sjukvårdens område finner man att Axel Höjer framstår som en av den tidens förgrundsgestalter. I början av 1900-talet hade program för hur sjukdomar skulle bekämpas genom förbättrad hygienisk standard främst för barnen. På många håll öppnades då föreningar, s k Mjölkdroppar, där mödrar kunde få hygieniskt förpackad mjölk till sina barn, samtidigt som de fick läkarundersökning och råd om barnens skötsel. Ur denna verksamhet växte sedan barnavårdscentralerna fram. Stor betydelse fick också skolhälsovården, som tillkom på 1920-talet. Ungefär samtidigt kom inrättandet av tjänster som distriktsköterskor. Med sin nära kontakt med familjen och lokalkännedom kom distriktssköterskorna att betyda mycket för folkhälsan.
Genom inrättandet av Statens institut för folkhälsan 1937 bekräftades statsmaktens stora intresse för det förebyggande arbetet. Begreppet folkhälsa har fått en definition som är relativt offensiv: ”ett tillstånd av fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och inte bara frånvaro av sjukdom och handikapp”. Folkhälsan är alltså beroende av en rad faktorer som ofta ligger utanför hälso- och sjukvårdens område. Ökad levnadsstandard, bättre miljö, bättre hygien, social välfärd och bättre utbildning har stor betydelse för folkhälsan. Ett uttryck för förbättrad folkhälsa är ökad medellivslängd.

Axel Höjer – en radikal reformivrare
År 1935, två år före bildandet av Statens institut för folkhälsan, hade barnläkaren Axel Höjer utnämnts till generaldirektör för medicinalstyrelsen. Axel Höjer föddes 1890, började 1908 studera medicin vid Karolinska institutet och tog sin läkarexamen 1916. Redan tidigt var han klar över att bli barnläkare. Efter första världskrigets slut 1918 begav han sig med hjälp av ett statligt resebidrag ut i Europa för att studera modern barnsjukvård. I Paris träffade han 1919 sin blivande hustru – sjuksköterskan Signe Dahl – och året därpå gifte de sig.

Bild från Riksarkivet

Såväl Axel som Signe Höjer var socialt och politiskt engagerade. När de slog sig ner i Solna, gick de som socialdemokrater båda med i arbetarkommunen där. Yrkesmässigt hade de också en gemensam målsättning, Axel ville arbeta som barnläkare med inriktning på barnhälsovård och Signe med förebyggande barn- och mödravård. Höjers barnläkartjänst gällde även Mjölkdroppemottagningen. Idén med Mjölkdroppemottagningar hade utvecklats i Frankrike på 1890-talet. I Stockholm startades den första i Sverige 1901, och i början av 1900-talet tillkom flera liknande mottagningar runt om i landet. Det huvudsakliga syftet var att ge barnen anpassad näring, dvs mjölkblandningar. Erfarenheten från Solnatiden påverkade Höjers sjukvårdspolitiska inriktning, som utmärktes av förebyggande hälsovård, särskilt barnhälsovård, bra bostäder, god hygien och tillgång till sjukvård för alla grupper i samhället.
Vid sidan av sitt arbete och sociala engagemang inledde Höjer i början av 1920-talet forskning om C-vitamin och dess betydelse för bindvävscellernas mognad. Efter disputationen 1924 fick han året därpå en docenttjänst i hygien på fysiologen vid universitetet i Lund, dit familjen flyttade. I forskargruppen på fysiologen fanns kolleger med samma radikala åsikter som Axel Höjers, och i Akademiska föreningen träffade han bl a Tage Erlander. Under Lundatiden medverkade Axel Höjer också i olika socialistiska grupper och i Clarté, och han skrev bl a artiklar om folkhälsa i Clartés tidskrift.

Då Axel Höjer 1930 utnämndes till 1:e stadsläkare i Malmö, flyttade familjen dit. I sin arbetsuppgift där kom han alltmer att ägna sig åt hygienfrågor. Som skolöverläkare utarbetade han råd i näringsfrågor och utförde hälsokontroller av skolbarn. Samtidigt med detta arbete upprätthöll han docenturen i hygien och föreläste för studenterna i Lund.
Som stadsläkare i Malmö gick Höjer – dock utan större framgång – till angrepp mot arbetsgivare och husvärdar för de undermåliga bostäder som många arbetarfamiljer fick finna sig i. Axel Höjer såg sig själv som en radikal socialist och befäste sina åsikter genom kontakter med de radikala grupperna i Lund såsom Clarté och Socialistiska läkares förening. I fråga om sjukvård ansåg han att den skulle ställas i hälsovårdens tjänst och fokuseras på förebyggande åtgärder. Avsevärt fler läkare och sjuksköterskor skulle utbildas, och läkarna skulle enligt honom ha fast tjänst med årslön och bestämda arbetstider. Vidare framhöll han att patienten skulle ha vård och inte vara en inkomstkälla för läkare. Det var tankegångar som då var helt främmande för flertalet inom läkarkåren.

Som tidigare framgått utsågs Axel Höjer 1935 till generaldirektör för medicinalstyrelsen. Före utnämningen hade socialminister Gustav Möller besökt Malmö och sonderat terrängen om Höjer gick att samarbeta med. Det skulle dock visa sig att Höjer inte kunde skapa samarbetsklimat på ett väsentligt område. Framför allt gällde det hans förhållande till Läkarförbundet. Höjer och Läkarförbundet kom att inta helt motsatta ståndpunkter i fråga om sjukvårdens utveckling och läkarnas ställning. Motsättningarna slog under 1940-talet ut i full konflikt, och enligt Höjer skall man från Läkarförbundets centralstyrelse vid ett sammanträde ha sagt att ”vi måste vägra att samarbeta med medicinalchefen”. Mellan Läkarförbundet och medicinalstyrelsen befästes motsättningen under alla de 17 år som Höjer tjänstgjorde som generaldirektör.

Den Höjerska utredningen 1948

Under Höjers tid i medicinalstyrelsen genomfördes flera socialmedicinska reformer inom förebyggande vård som mödrakontroll, mödrahjälp och spädbarnskontroll. Vidare infördes allmän folktandvård. Han ledde också medicinalstyrelsens utredning 1948 om den öppna vårdens omorganisation. Bakgrunden till utredningen var att regeringen 1943 gett medicinalstyrelsen i uppdrag att föreslå hur den öppna vården vid sjukhusen skulle regleras.

Utredningen, som i hög grad kom att präglas av Höjers visioner, föreslog en satsning på förebyggande vård och en förstärkning av provinsialläkarväsendet.
Utredningsförslaget motiverades bl a av de olika läkarkategoriernas långsiktiga utveckling. I slutet av 1800-talet (1886) hade Sverige totalt drygt 700 yrkesverksamma läkare. Av dessa var mer än hälften – cirka 60 procent, privatpraktiserande läkare, medan 25 procent utgjordes av tjänsteläkare, av vilka provinsialläkarna svarade för merparten. Vid sjukhusen tjänstgjorde då ett drygt hundratal läkare, motsvarande 15 procent av hela yrkeskåren, medan resterande 85 procent, tjänsteläkare och privatpraktiker, verkade i den öppna vården.
Mellan 1886 och 1920 mer än fördubblades antalet läkare i Sverige. Under denna tid skedde en kraftig expansion av sjukhusvården och en relativ tillbakagång av antalet läkare i öppenvården. Visserligen kunde antalet provinsialläkare och praktiker i absoluta tal öka med 50 procent, men antalet sjukhusläkare växte samtidigt med hela 560 procent. Det medförde att sjukhusläkarnas andel av den samlade yrkeskåren 1920 vuxit till 40 procent, medan andelen läkare i öppenvården minskat till 60 procent.
Utvecklingen mellan 1920 och 1940 medförde en ytterligare fördubbling av läkarkårens numerär, som vid den senare tidpunkten uppgick till cirka 3 250. Även under denna period fortsatte trenden med ökad relativ betydelse för antalet sjukusläkare, och 1940 var dessa fler än läkarna i öppenvården. Liksom under föregående period blev antalet provinsialläkare och privatläkare i absoluta tal fler men inte alls i samma takt som sjukhusläkarna. Brytpunkten då läkarna i öppenvården för första gången blev färre än sjukhusläkarna inträffade i slutet av 1930-talet.
Den bakomliggande förklaringen till sjukhusens och den slutna vårdens expansion var att vårdformen differentierades för att kunna ta hand om olika patientkategorier. Inom lasaretten och sjukhusen fortsatte specialiseringen genom att dessa delades upp i avdelningar för kirurgisk och medicinsk vård. De större lasaretten indelades i ett flertal olika kliniker. Vid de statliga forsknings- och undervisningssjukhusen och storstädernas sjukhus drevs specialiseringen ännu längre. Exempelvis delades den kirurgiska verksamheten i särskilda avdelningar för urologi, thoraxkirurgi, neurokirurgi etc. Under 1900-talet har den medicinska utvecklingen krävt en allt starkare koncentration av de specialiserade resurserna, och för att höja vårdkvaliteten behövdes ökad samverkan mellan olika specialister.
I och med att sjukhus och lasarett byggdes ut och specialiserades blev det vanligt att också öppen vård lämnades av läkarna där. En särskild form av öppen vård, de s k poliklinikerna, introducerades i slutet av 1800-talet vid sjukhusen i de större städerna. Poliklinikernas mottagning var kostnadsfri eller taxebunden. Trots långa väntetider i överfyllda väntrum tycks allmänheten haft förtroende för denna vårdform och besökstalen ökade betydligt. Således besökte 1940 närmare 400 000 patienter poliklinikerna i Stockholm, Göteborg, Malmö, Lund och Uppsala. Jämfört med 1920 var detta mer än en fördubbling. Under 1930- och 1940-talen kom en intensiv och tidvis bitter diskussion att föras om poliklinikernas för- och nackdelar. Olika tolkningar och ståndpunkter intogs av läkarförbundet och medicinalstyrelsen, och i grunden gällde striden om den öppna vården skulle drivas av sjukvårdshuvudmännen eller av läkarna själva. Läkarförbundet, som på grund av långa väntetider för patienterna, pressad arbetstid och låg inkomst för läkarna, tog avstånd från poliklinikformen och rekommenderade i stället fler specialistläkare. I den Höjerska utredningen 1948 polemiserade medicinalstyrelsen mot läkarförbundets slutsatser. Man förordade en poliklinikform där mottagningen för öppen hälso- och sjukvård skulle vara kostnadsfri eller taxebunden samt anordnas och drivas av samhället.

Den öppna vården utanför sjukhusen tycks under lång tid varit otillräcklig i förhållande till landets behov. Statens finanser har varit en återhållande faktor när det exempelvis gällt utbyggnaden av provinsialläkarsystemet. Vidare har reglerna för ersättning till provinsialläkare och förste provinsialläkare tvingat dem att för sin försörjning åta sig en stor andel sjukvård. Detta har i sin tur medfört att de av samhället prioriterade hälsovårdande och förebyggande insatserna inte räckt till. Svårigheten att få sökande till de mera avlägsna provinsialläkardistrikten har från 1800-talets senare del under lång tid framöver också utgjort ett ständigt problem. Olika ansträngningar har gjorts för att locka läkare till dessa distrikt.. Exempelvis infördes för vissa distrikt i Norrland på 1920-talet dubbel tjänstårsberäkning men utan någon påtaglig effekt för rekryteringen.

Den Höjerska utredningen 1948 var det första mer genomgripande försöket att analysera problemen inom den öppna vården. Utredningen kom också med konkreta förslag till åtgärder. Den började med en genomgång av förhållandena inom den öppna vården i Sverige och i en rad andra länder och avgav därefter följande målsättning:

”all behövlig medicinsk omvårdnad bör ställas till förfogande för var och en, som därav är i behov, utan särskild kostnad vid det tillfälle då vården åtnjutes; att det allmänna bör taga ansvaret för genomförandet av detta önskemål genom en utbyggd och reglerad organisation; att i denna den allmänna hälsovården, sjukhusvården och den förebyggande personliga hälsokontrollen bör samordnas inbördes och med den öppna sjukvården och att särskilt denna öppna sjukvård, som i vårt land i stor utsträckning varit överlämnad åt läkarnas privata initiativ, särskilt vsd beträffar den allmänna läkarvården i städern och specialistvården både i städer och på landsbygd, genom samhällets försorg bör utbyggas och regleras.”

Enligt Höjers ambitioner som också satte sin prägel på utredningen borde läkarna ges nya arbetsuppgifter inom de hälsovårdande och förebyggande områdena och möjlighet till bättre arbetsvillkor. Utredningen bekräftade också att antalet allmänläkare sedan länge var allt för lågt.
För den öppna vården föreslog utredningen inrättande av hälsocentraler av olika slag. De större centralerna skulle innehålla såväl specialister som allmänläkare och förläggas till sjukhusen. De mindre skulle ha mottagningar för två eller flera allmänläkare och förläggas till provinsialläkarnas stationsorter.
Vid andra världskrigets slut 1945 fanns det i Sverige 3 850 yrkesverksamma läkare, varav endast en tiondel tjänstgjorde som provinsialläkare. I utredningen uppskattade man det totala läkarbehovet år 1960 till 7 200. Av dessa skulle ett tusental behövas som provinsialläkare och något fler som stadsläkare, medan antalet sjukhusläkare beräknades till cirka 4 000. Utredningsförslaget innebar således en kraftig ökning av antalet läkare – inte minst vad gäller allmänläkare. Det är i sammanhanget intressant att notera att utredningens bedömning av läkarbehovet för 1960 i det närmaste träffade mitt i prick, eftersom det faktiska antalet yrkesverksamma läkare då uppgick till 7 127.
När den Höjerska utredningen offentliggjordes mottogs den med stor tveksamhet från flera tongivande remissinstanser – inte minst från läkarkårens företrädare. Läkarförbundets kritik riktade sig mot ändrat huvudmannaskap för den öppna vården. Vidare framhöll förbundet att om den öppna vården skulle ingå i sjukhusläkarnas arbete, skulle detta menligt inverka på den slutna vården. Man värjde sig också kraftigt mot förslaget att göra läkarna till totalavlönade statstjänstemän inom sjukvården. Som skäl angav man att en detaljreglering av läkaryrket var olämplig beroende på de mycket skiftande arbetsuppgifterna. Förslaget om kostnadsfri vård utan prövning förkastades också, och man frågade sig varför just sjukvård skulle vara gratis, när medborgarna själva måste betala för andra nödvändigheter som mat, kläder och husrum.
Resultatet av invändningarna blev att utredningens förslag inte kunde förverkligas. I sina memoarer behandlar Höjer läkarkårens motstånd och ovilja till samarbete med medicinalstyrelsen, vilket han upplevde mycket pressande. Den reform inom hälso- och sjukvården han som generaldirektör ivrade för utsattes av kolleger för hätska presskampanjer, och man krävde hans avgång. Till följd härav bad Axel Höjer regeringen 1950 att bli befriad från sin tjänst men ombads av statsminister Tage Erlander att stanna kvar några år. År 1952 avgick Höjer från sin tjänst och efterträddes av Artur Engel, som närmast kom från en chefspost vid Falu lasarett.

Genom att Höjers utredningsförslag hamnade i papperskorgen ändrades inte situationen för den öppna offentliga vården. Under 1950-talet fortsatte i stället utbyggnaden av sjukhusen, som bemannades med allt fler specialistutbildade läkare. Samtidigt avstannade utbyggnaden av provinsialläkarväsendet och provinsialläkarna fick allt sämre status. För att bli provinsialläkare krävdes efter läkarexamen endast åtta månaders sjukhustjänstgöring. Då en sjukhuskarriär var mera lockande blev det svårt att rekrytera unga läkare till provinsialläkarbanan. I början av 1950-talet hade situationen förvärrats så, att det allmänt talades om ett provinsialläkarväsende i kris. Speciellt i glesbygder blev det allt svårare att besätta provinsialläkartjänsterna. Med större arbetsbelastning och jourtjänst ökade också risken att provinsialläkarna blev isolerade och fick svårare att följa med i kunskapsutvecklingen i en tid då de medicinska framstegen var stora.
Statistiken talar också sitt tydliga språk. Fram till 1960 ökade nämligen antalet sjukhusläkare mycket kraftigt, så att de då utgjorde tre fjärdedelar av hela läkarkåren, som uppgick till 7 127 yrkesutövare. Samtidigt hade antalet provinsialläkare stagnerat, varför dessa 1960 endast svarade för sju procent av landets samtliga läkare.
I avsikt att komma tillrätta med problemen beträffande provinsialläkarna tillsatte regeringen i mitten av 1950-talet en ny utredning med uppgift att särskilt granska den öppna vården. Utredningen föreslog i sitt betänkande Hälsovård och öppen sjukvård i landstingsområdena (SOU 1958:15) att landstingen skulle överta provinsialläkarväsendet. Vidare föreslogs en förstärkt hälsovårdstillsyn genom att 1:e provinsialläkartjänster omändrades till länsläkartjänster, vilka skulle ingå i en särskild organisation tillsammans med länshälsovårdskonsulenter. Utredningen föreslog också förstärkta resurser för utbildning av nya läkare både inom den öppna och slutna vården.
I stor utsträckning kom 1958 års utredning att genomföras då landstingen 1963 övertog provinsialläkarväsendet och antalet tjänster ökade därefter snabbt. Med facit i hand kan sägas att den Höjerska utredningen 1948 var före sin tid och att det skulle dröja ett tiotal år innan dess tankegångar fick politiskt gensvar. De flesta av utredningens förslag skulle också förverkligas så småningom genom successiva reformer, och den kom att förebåda utbyggnaden av den primärvård som initierades i början av 1970-talet.