UTBILDNING

I mitten av 1700-talet, genom Nils Rosén von Rosensteins och Linnés gemensamma utbildningsinsatser i Uppsala flerdubblades antalet välutbildade läkare i Sverige flera av dem blev akademiska lärare i Stockholms första undervisningssjukhus – Serafimerlasarettet, som öppnades 30 november 1752. Resultatet blev en radikalt ny typ av medicinsk utbildning, där klinisk undervisning och s. k. bedside teaching (vid sjuksängen) ingick.
Nils Rosén ansåg att läkarens viktigaste instrument är palpation, att med sina händer känna på kroppen, upptäcka ömmande inre organ och sjukliga avvikelser. Han tog med sig sina elever ut på sjukbesök i staden och den omgivande landsbygden. Dessutom fanns ett embryo till Akademiska sjukhuset i Uppsala kallat Nosocomium med åtta sängplatser. Det hade öppnats av professor Roberg 1708.
Som exempel på provinsialläkarens utbildning i mitten på 1850-talet kan vi ta vår ständige sagesman Gustav Varenius;Alingsås:
Genomgick skola och gymnasium i Gtbg. Blef Stud. i Upsala 1827 4/10, Med. Fil. Kand. 1830 17/3, Med. Kand. 1835 22/4 och disp. s. år p. g. m. (Om Dysenteri, III. Praes. Hwasser). Blef Med. Lic. 1836 1/6, Kir. Mag. 1837 26/1, Med. D:r s. år och aflade emb.profvet S. år 31/12.
Konstateras kan att man för att kunna tjänstgöra som provinsialläkare dels hade en gedigen utbildning dels måste genomgå ett prov ”embetsprovet,
I mitten på 1900-talet var kraven mindre: Med.lic. examen samt 9 månaders tjänstgöring vid sjukhus. Först i början av 1970-talet infördes stträngare regler för behörighet till yrket (allmänläkarbehörighet) och 1981 en specialöistutbildnin likvärdig med andra specilistutbildningar.

Provinsialläkarfonden

Hösten 1961 beslutade riksdagen att det statliga provinsialläkarväsendet från och med juli månad 1963 skulle övergå i landstingskommunalt huvudmannaskap. Samtidigt fastställdes en ny tjänsteläkartaxa som skulle tillämpas under tiden fram till övergången. I denna taxa föreskrevs att för varje patientbesök som inte bara avsåg förnyelse av recept, skulle provinsialläkaren så länge han eller hon var statligt anställd betala in 1,50 kronor till en särskild fond, Provinsialläkarfonden. Fondens uppgift skulle vara att genom bidrag på olika sätt verka för "provinsialläkarnas förkovran i yrket". För några år sedan omvandlades fonden till en stiftelse, Provinsialläkarstiftelsen. Stiftelsen arrangerar två gånger per år 6-8 kurser med varierande innehåll. I stiftelsens styrelse ingår fyra distriktsläkare som representerar Sveriges läkarförbund och Svenska Distriktsläkarföreningen samt representanter för Socialdepartementet, Socialstyrelsen och Landstingsförbundet. Medlemmar i Svenska Distriktsläkarföreningen är behörig att söka kurser och får automatiskt en personlig ansökan till kurserna.
Flera kurser arrangerades med Bengt Dahlin som en av kursledarna (se nedan)
Huvudmännen började också, på läkarnas initiativ, att satsa fortlöpande efterutbildning av primärvårdsläkarna genom regelbundna lokala träffar och kursverksamhet bl. a. med hjälp av Provinsialläkarfondens medel. Några av dessa kurser anordnades i samverkan med primärvården i Lerum.

Det nya utbildningssystemet

Under 1960-talet var behörighetskraven för provinsialläkartjänst oförändrade sedan 1917 0ch omfattade endast 8 månaders sjukhustjänstgöring. År 1969 infördes en särskild utbildning för allmän praktik, senare kallad ”allmänläkarkompetens”. Den omfattade tre års tjänstgöring vid olika sjukhuskliniker. Detta ledde till en märkbar förbättring av dåvarande allmänläkares kunskaper. Till detta bidrog också ett ökat utbud av kurser och annan efterutbildning. Kurser var bl.a. betalda av Provinsialläkarfonden, som bildades i samband med provinsialläkarnas övergång i landstingsregi 1963.
Ur Provinsialläkarföreningens cirkulär 1967 hämtas:
I februari 1968 framlade Universitetskanslersämbetet och Socialstyrelsen ett gemensamt förslag till ny läkarutbildning grundat på ett betänkande från 1967 av Specialist- och läkarutbildningssakkunniga (SLUS). Förslaget innebar att alla läkare skulle ha en obligatorisk tjänstgöring på 3 månader i öppen vård och systematisk undervisning i vidareutbildning och efterutbildning. Detta var gehör på ett mycket gammalt önskemål från den öppna vårdens läkare. Provinsialläkarföreningen skriver. ”Det kan inte nog understrykas betydelsen av att de läkare som blir uttagna till handledare för en sådan tjänstgöring lägger ned möda på sin egen förkovran för uppgiften och är medvetna om sitt ansvar”. Tyvärr har ämbetsverken inte ansett sig kunna godtaga behörighetskrav som ställer allmänläkaren, ”allmänmedicinarens” utbildning i tidsmässig paritet med specialisternas.
Den nya utbildningsplanen började tillämpas från den 1 juli 1969. Då infördes allmäntjänstgöring för läkare under utbildning (AT) i 18 månader varav 6 månader vid vårdcentral.

Att få allmänmedicinkompetens

1981 infördes en särskild specialistutbildning i allmänmedicin. Specialistutbildningen på 4 – 5 år gjordes i specificerade block vid olika kliniker och i primärvård. Vidareutbildningen omfattade 24 månader tjänstgöring inom allmänmedicin, 12 månader internmedicin, sex månader psykiatri, vardera fyra månader långvårdsmedicin, pediatrik inklusive BVC och gynekologi inklusive MVC. Krav fanns på sex s.k. NLV-kurser varav en obligatorisk i allmänmedicin, Den allmänmedicinska specialistutbildningen blev därmed jämbördig med övriga specialistutbildningar
Fyra allmänmedicinkurser anordnades i primärvården i Lerum med Bengt Dahlin och Olle Lyngstam som kursledare. I kursledningen fanns också distriktsläkare Ingmarie Skoglund, Borås.. Många primärvårdens och socialvårdens företrädare i Lerum var resurspersoner i kurserna.
Under 1990-talet ersattes utbildningens detaljstyrning av målformuleringar, som innebar att vissa kunskaper och färdigheter skall ha inhämtats inom berörda områden under minst fem års handledd vidareutbildning.
Under 1990-talet kom primärvården att få en plats även i grundutbildningen av läkare vid Göteborgs universitet genom den s.k. Konsultationskursen. Kursens planering styrdes av en ledningsgrupp med Cecilia Björkelund, Annika Skott och Bengt Dahlin. Mittenälvsborgs läkare blev starkt engagerade som handledare i kursen.

Lokal efterutbildning

NLV (nämnden för Läkares Vidareutbildning) tillsatte 1975 en ledningsgrupp och en arbetsgrupp (GREIA) för att utforma efterutbildning inom allmänläkarvården. Fyra försöksdistrikt initierades i Sverige varav en kom att förläggas till Södra Älvsborg och Borås. Försöket leddes av en pedagog, Ulla Riis, från Universitetet i Linköping. Arbetsgruppen i Boråsförsöket var Bengt Dahlin, projektledare, Inga-Britt Borén, blockföreståndare, Göran Hermansson, utredningssekreterare, Börje Wallheden och Bertil von der Burg, distriktsöverläkare.
Man konstaterade bl.a. att

– det fanns ett stort generellt behov av planerad utbildning.
– allmänläkarna då allmänt hade problem med sin yrkesidentitet.
– det fanns behov av att avgränsa den egna specialiteten gentemot klinikspecialiteter.
– önskemålen beträffande undervisningsmetoder var påfallande traditionella (katederföreläsningar).
– det fanns behov av kontakter mellan specialister och allmänläkare.
– genomförande av efterutbildning skall vara en gemensam angelägenhet för allmänläkarna.

Den utbildningsmodell som presenterades var av generell natur. Innebörden i problemorientering är att man undersöker problem som föreligger här och nu, oberoende av de traditionella gränser som existerar men det skall var meningsfullt och allmänt accepterat. En karaktäristisk egenskap hos allmänmedicinen är sannolikt problemorientering och därmed sammanhängande förmåga till och strävan efter att se helheten bakom en, oftast, medicinsk symtombild. Om man accepterade problemorientering som lämplig princip att bygga upp allmänläkarnas efterutbildning kring så är det naturligt, lämpligt och t.o.m. nödvändigt med deltagarstyrning av efterutbildningen.
Modellen för efterutbildning av allmänläkare:

– Ge kunskaper i medicinska ämnen
– Ge kunskaper i icke-medicinska ämnen
– Ge tillfälle till bearbetning av yrkesrollen och attityder till denna.
Följande skall bl.a. tillgodoses:
– Regelbundna efterutbildningstillfällen.
– Helt inom arbetstid.
– Planerade av allmänläkarna själva.
– Medverkan av i främsta hand lokala krafter, i första hand allmänläkarna själva.
– Såväl medicinskt som icke-medicinskt innehåll.
– Stor del av tiden skall ägnas åt diskussioner och grupparbeten.
– Ha en strimma, ett tema som löper över en viss tid.
– Beslut om innehållet skall ligga hos kursdeltagarna.

Sedan primärvårdsblocket delats i fyra administrativa enheter med decentraliserad personaladministration, lokala primärvårdsföreståndare och distriktsöverläkare decentraliserades också efterutbildningen av läkare enligt den modell som utvecklats i Boråsförsöket.

Nääsmötena

Bengt Dahlin som blev distriktsöverläkare i Mittenälvsborg initierade till en regelbunden efterutbildning av områdets distriktsläkare en gång i månaden med lokalisering på Nääs fabriksområde i Floda. En viktig förutsättning för utbildningseftermiddagarna var, som Boråsförsöket angett, att utbildningen skulle vara Deltagarstyrd, på allmänläkarnas villkor. Specialistläkare skulle bara inkallas som resurspersoner. En liten grupp planerade terminsvis programmet efter att ha hört deltagarna om deras önskemål (Problemorienterat). Ofta var önskemålen som i Boråsförsöket traditionella med önskan om medicinska specialiteter. Gruppen styrde dock så att det blev en avvägning mellan medicinska ämnen, administrativa, legala och sociala teman, att många olika yrkeskategorier var representerade i utbildningen och att det blev ett tema för terminen (Helhetssyn och Strimma i utbildningen), Det fanns också möjlighet att upp lokala fackliga frågor om något var på gång (Identiteten). Till en början engagerades också läkemedelsföretag för information men detta slopades på allmän begäran. Det kändes som en otillbörlig påverkan i sammanhanget eftersom de då stod för förtäringen. Konstateras kan att del politiker irriterades över efterutbildningstillfällena. Efterutbildningen utvecklades till en ”institution”. Den var viktig inte minst som ett forum för att träffa kollegor i Mittenälvsborg. Utvärdering skedde varje gång och efter läsåret. Utbildningen var uppskattad och ansågs angelägen.
Vid sekelskiftet var man fortfarande igång med den lokala efterutbildningen för läkare i Mittenälvsborg. Den nytillträdde allmänmedicinprofessorn i Göteborg, Bengt Mattsson presenterade sig och allmänmedicinen som forskningsområde. Här programmet:

Måndagsklubben i Lerum

Under en period på 1970-talet samlades läkarna i Lerumsdistriktet någon måndagkväll i månaden för att utbyta erfarenheter och förkovra sig. Ofta inbjöds en läkemedelsfirma för information. Man tog också upp intressanta eller knepiga fall för diskussion. Ur måndagsklubben kom ett initiativ att anordna balintgrupp i Lerum ledd av Olof Wik.

Balintgrupp

När Michael Balint införde grupparbete med handledare för läkarstuderande och allmänmedicinare fann man att erfarenhetsutbytet kolleger emellan inom en »peer group» kan bidra till mognad och utveckling av yrkesrollen.
Arbete i en Balintgrupp kan, något fritt citerat från Lennart Kaij och Michael Balint, bidra till en tryggare yrkesidentitet som kommer från egen mognad, inte enbart från kunskap om sjukdom och identifiering med äldre kolleger. Man har större förutsättningar för att kunna vara självständig gentemot konventioner, rutiner och människosyn i vården om man har förmåga till kritisk granskning och reflektion. Man ökar sina möjligheter att kunna utnyttja ett varierat och flexibelt system av egna nödvändiga försvarsmekanismer. Man kan träna sin förmåga att kombinera inlevelse och distans. Man kan finna en realistisk men likväl optimistisk syn på arbetsuppgiften och sätta en rimlig målsättning för sitt åtagande.
Olof Wik om Balintarbetet i Lerum:

Västsvenska allmänläkarklubben

För att stimulera till och samlas kring FoU-verksamhet bildades 1984 en västsvensk allmänläkarklubb på initiativ av Lennart Råstam och Bengt Dahlin. Mottot var ”Ensam är inte stark”. Liknande klubbar hade dykt upp på flera ställen i Sverige. De hade som förebild Mälardalens distriktsläkarklubb, som bildades 1978.
Första mötet hölls i Alingsås hösten 1984. Calle Bengtsson, vår tillträdande allmänmedicinprofessor i Göteborg, var särskilt inbjuden. Under de följande femton mötena (ett eller två per år) var kontakten med Allmänmedicininstitutionen i Göteborg en röd tråd. Klubbens möten hölls under en lördag till följande söndagsförmiddag med deltagande också av ”ledsagare”. Tanken med detta var att familjen skulle få veta vad man sysslade med i FoU, som inte sällan tog en hel del av fritiden. Klubben sponsrades av Hässle läkemedel. På programmet fanns alltid intressanta föredrag i medicinska ämnen. Dessutom presenterades allmänmedicinen i väster fortlöpande.
Ur Bengt Dahlins tacktal till värdarna vid första mötet med Västsvenska allmänläkarklubben den 23 november 1985 i Alingsås:
”Avsikten med denna typ av klubbar är att befrämja forskning och utvecklingsarbete inom allmänmedicinen. Vi vet alla att FoU-arbete kräver mer tid än vi har till förfogande under ordinarie arbetstid. Det kräver engagemang och våndor långt utöver vad man kan tänka sig innan man ger sig in på området. De som vill syssla med FoU-arbete är litet allmänt tokiga, inte sällan arbetsnarkomaner….”
Men det var inte bara utvecklingen av FoU som var viktigt. Det var också samvaron mellan kollegor och kontakten mellan läkare och ledsagarna (sambos av olika dignitet). Klubben verkade till 1995 med 14 möten innan den lades ned bl.a. p.g.a. tveksamheter om sponsorsverksamhet till läkaraktiviteter av detta slag.

Handledarkursen i Hjo – en pedagogisk idékurs

Inom ramen för NLV:s efterutbildningsutredning genomförde en särskild arbetsgrupp (GREIA) under åren 1976 – 78 en serie försök med decentraliserad efterutbildning för allmänläkare (se nedan om detta i Mittenälvsborg). I februari 1980 beviljade provinsialläkarfonden medel för planering, genomförande och utvärdering av en pedagogisk idékurs för allmänläkare. Kursledning var yvå pedagoger (en var Ulla Riis) och två allmänläkare (Lennart Råstam och Bengt Dahlin).
Kursen var deltagarstyrd och problemorienterad – något helt nytt för deltagarna man kan som handledare aldrig förutse hur en deltagarstyrd kurs skall komma att utformas. Under planeringsarbetet fungerade de båda pedagogerna som lärare och de två distriktsläkarna som fick vara kursdeltagare. En något chockande och ovanlig upplevelse för kursdeltagarna, som sedan skulle överföras till deltagarna i Hjo-kursen.
Kursdeltagarna i Hjo-kursen utsågs av de lokala distriktsläkarföreningarna. Gustav Haglund deltog som representant för den kommande kursgivarkursen i Frostavallen.
Kursen inleddes med en paneldiskussion med representanter för landstingsförbundet, socialstyrelsen, NLV och Läkarförbundet med avsikt att presentera de ramar som gällde för framtida efter- och vidareutbildning. Kursens vidare arbete styrdes mycket av den veckan före kursen offentliggjorda AGA-rapporten. Speciellt uppfattade kursdeltagarna ett krav på att självständigt och lokalt genomföra handledarutbildning som svårt. Detta innebar en god grund för en problemorienterad pedagogisk metodik. Efterhand som deltagarna började finna att inom kursen fanns de resurser som behövs för att finna lösningar på de gemensamma stora problemen lättade den under tredje dagen dystra stämningen och man fann många konstruktiva lösningar i det avslutande grupparbetet. Lösningarna var

– Ett underlag för hur man lägger upp planeringen av en handledarkurs.
– En strukturerad modell för handledning av FV-läkare.
– Ett program för efterutbildning lokalt för distriktsläkare i allmänmedicin.

Slutresultatet blev fyra mycket högvärdiga och pedagogiskt väl genomarbetade produkter.

Handledarkurser för allmänläkare i Älvsborgs läns landsting

I en skrivelse i april 1981 från landstingskansliet undertecknad Henric Hultin, sjukvårdschef sägs.

"Efter överläggningar med SÖV-gruppen har gemensamt gjorts följande bedömning.
Ett första skede med utbildning av handledare för de kommande handledarna bör snarast komma till stånd. I samverkan med Värmlandsläns landsting.
Antalet deltagare i planerade kurser i skede 1 blir 10 distriktsläkare förutom kursledarna.
En modifierad handledarutbildning har övervägts.
I nästa skede (1982), då den förändrade vidareutbildningen för allmänläkare kommer att vara i kraft, krävs betydande ökning av löneanslagen inom primärvårdsblocken med hänsyn till den utvidgade tjänstgöringen inom primärvården kommer att ske parallellt med motsvarande kortare utbildningstjänstgöring för nu påbörjade FV-block.
Sjukvårdstyrelsen föreslås att besluta att medge förberedelser för förändrad vidareutbildning för allmänläkare med handledarkurser enligt givna förutsättningar och att begära ökade lönemedel och omkostnader för genomförandet."

Allmänmedicinkurser

Kurs i allmänmedicin för kursgivare

Gustav Haglund anordnade i NLV:s regi (Nämnden för läkares vidareutbildning) i januari 1981 i Frostavallen i Höör en kurs i allmänmedicin för allmänläkare. Där diskuterades

– Primärvårdens ansvar, innehåll och avgränsning
– Vårdlaget
– Kontinuitet
– Primärvårdens kvalitet
– Vårdprogram
Man ansåg att en obligatorisk kurs i allmänmedicin bör ingå i läkarnas fortsatta vidareutbildningen (FV). Den skulle
– Presentera allmänmedicinens ansvarsområde
– Vad som är specifikt för allmänläkarens arbete
– Hur allmänmedicinaren ska utöka sina kunskaper för hälsoansvaret

Kursen resulterade i att Bengt Dahlin och Olle Lyngstam anordnade fyra NLV-kurser i Lerum i allmänmedicin med de tema som Frostavallskursens deltagare antog.

NLV-kurser i allmänmedicin i Lerum

I Lerum anordnades första kursen 1983, som följdes av ytterligare tre kurser. Huvudman var NLV. Kursledning var Bengt Dahlin och Lennart Råstam. Kurserna hade 25 deltagare, de flesta FV-läkare Kursen syftade inte till att ge traditionell medicinsk kunskap utan att ge insikt i allmänmedicinens dåvarande ansvarsområden, innehåll och arbetsformer. Målet för kursledningen var att stärka kursdeltagarnas allmänmedicinska identitet, som på den tiden var ganska obefintlig. Det var en ideologikurs. Mottot var. Not how to do things right but how to do the right things. Som studieobjekt hade vi Lerums primärvårdsområde och dess befattningshavare. Flera grupparbeten byggde på intervjuer och studier på vårdcentralerna. Föe kursstart fick kursdeltagarna skriva en liten ”uppsats” om hur de upplevde primärvårdens arbetsuppgifter och möjligheter, vilket gav bra insikt om blivande allmänläkares syn på verkligheten. Kursen omfattade moment som relaterade till primärvårdens mål. Den avslutades med att deltagarna fick lista i angelägenhetsgrad allmänmedicinens kvalitetsfaktorer. Prioriteringen varierade något för de olika kurserna men i stort sett var de lika. Här första kursens lista.

1. Bra utbildning – kunskap.
2. Kontinuitet.
3. Helhetssyn.
4. Lättillgänglighet.
5. Samverkan.
6. Psykologiskt omhändertagande.
7. God organisation.
8. Lokalkännedom.
9. Kostnadsmedvetande.
10. Närhet.
11. Tid.
12. Goda resurser.
13. Egenvård.
14. Möjlighet till prevention.

Kursledningen gav förväntningar om framtiden som aldrig kunde infrias, som vi sett i denna historiebeskrivning. ”Gamla kursdeltagare” har vittnat om det. Verkligheten och vardagens grottekvarn dränkte många av deras ambitioner och framtidsdrömmar om sitt blivande yrke.