Vi har i det föregående konstaterat att målen var högt satta och ambitionerna stora vad gällde den unga primärvården. Snart nog kunde man konstatera att om ambitioner och resurser lades i var sin vågskål så vägde resurserna lite mot vad man ville göra. För att åskådliggöra detta konstruerade vi en resurstrappa för vad läkarbemanning kunde betyda för möjligheterna att leva upp till de utsatta målen. Vi byggde på de erfarenheter som man fått vid utvecklingen av Lerums primärvård. Prioriteringsordningen var att i första hand klara av sjukvården i distriktet, att ge bästa möjliga kontinuitet och som grädde på moset ta det önskade hälsovårdsansvaret. Måtten är relaterade till det besökstal per läkare man ÓproduceradeÓ i slutet av 1970-talet och att patientmottagningen utgjorde cirka 50 % av läkararbetstiden. ÓTrappanÓ spreds i riket och användes på många håll som press på landstingen för att förstärka primärvårdens resurser.
"Resursrtrappan"
I början på 1970-talet låg besökstalet i Lerums kommun något över 1 besök per inv. och år (på Brobacken 1,33) trots att läkarantalet var lågt (sex läkare i området). Den vårdplaneringsmodell (lerumsmodellen) som infördes i slutet av 1970-talet innebar ändock att man hade hög kontinuitet och tillgänglighet till primärvård. Efter hand som läkarantalet ökade steg inte besökstalet per invånare. Som vi sett av beskrivningen av primärvården i Lerum så satsade man mycket av de nya resurserna på förebyggande arbete (översta trappsteget) och kvalitetsutveckling i form av utbildningsinsatser (på alla nivåer) samt utvecklingsarbete (FoUU). Trots allt visade enkätundersökningar att befolkningen var tillfreds med servicen i primärvården. Dock med viss reservation för tillgängligheten, som efter hand upplevdes sämre.
I Tabellbilagorna redogörs för distriktsläkarantal och – besök i förhållande till befolkningsantal för åren 1976 och 1977.
Besökstal på 1970-talet
Följande tabeller visar besöksstatistik åren 1969 – 1974 vid läkarstationerna i Lerumsdistriktet.
Läkartätheten i landstinget 1982 var långt ifrån tillräcklig i något distrikt för att klara av de åtagande man hade. Bäst låg Färgelanda till med 2000 invånare/läkare. Sämst var Borås med 4500 invånare/läkare. Se tabellbilagan. Alingsås hade 1 läkare på 3600 invånare och Lerum 1 läkare på 2600 invånare. Med resurstrappans mått kunde Lerums läkare klara av sjukvårdsansvaret med hög kontinuitet. Det gjorde man också med hjälp av vårdplaneringssystemet. Däremot hade man enligt trappan inte läkarresurser för hälsovårds- och friskvårdssatsningar. Trots detta pågick ett flertal projekt inom förebyggande hälsovårdens ram framför allt i Floda med Hans Lundgren som motor.
Man diskuterade olika möjligheter att lösa läkarbristsituationen:
– att övervägande vara akutläkare för att ÓskyddaÓ sjukhusens akutmottagningar.
– att vara otillgängliga i likhet med sjukhusen. Man tog då inte sitt befolkningsansvar.
– att införa begränsade betjäningsområden, vilket ej var politiskt möjligt.
– att begränsa sina arbetsuppgifter inom allmänläkarrollen.
Hur man löste problemen var upp till de enskilda vårdcentralerna beroende på den lokala situationen. Ofta fick jourcentralerna bli en mottagningsenhet som fick ta emot de patienter som inte fick tid på vårdcentralerna inom rimlig tid. Att ägna sig åt hälso- och friskvård var endast förunnat de som hade speciellt intresse för den verksamheten. Att vara tvungen att begränsa den allmänläkarroll som undervisades om i utbildningssammanhang gjorde allmänläkarbanan mindre attraktiv och minskade möjligheten att besätta alla vakanser som fortfarande fanns långt in på 1990-talet.
Ett alternativt mått på resursanvändning
Ett mått som användes i diskussionen av resurser var läkararbetstiden för olika uppgifter uppdelad på minuter/invånare. För en treläkarstation (Gråbo) som betjänade 6.600 invånare med 1,4 besök/inv. och år kunde det se ut så här: Det rör sig alltså om en årsredovisning.
En jämförelse då och nu (mars 2005), om än något haltande då redovisning av tid, med hjälp av tidböcker som läkarna till dels själva rår över, kan vara knepig och undersökningsperioden endast var två veckor, som multipicerades med 2. Redovisningen gav följande resultat för Lerums vårdcentral (Barbro Lambertsson). Nedanstående alltså med många reservationer.
Läkarbemanningen var 7,15 distriktsläkare, 1 vikarierande underläkare, 1,8 läkare under specialistutbildning (ST-läkare) och 1 allmäntjänstgörande läkare (AT). Totalt arbetat tid var 1400 timmar
Läkartid mars månad 2005, Lerums VC, 10 läkare
| Externa uppgifter |
119 tim |
9% |
| Utbildning/handledning |
56 tim |
4% |
| Administration |
450 tim |
32% |
| Teamarbete, personal |
81 tim |
6% |
| Team-patientarbete |
28 tim |
2% |
| Telefontid |
20 tim |
6% |
| Patienttid. akutbesök |
301 tim |
22% |
| Patienttid, planerade besök |
278 tim |
20% |
| Ospecificerat |
42 tim |
3% |
| Summa |
1400 tim |
100% |
* (inkl. MVC 6 tim, BVC 15 tim, Skola 30 tim, Äldreboende 68 tim)
I 1980 års studie var av totala läkarrtiden. Externa uppgifter 18%, Administration, teamarbete och utbildning 14%, Patientarbete inkl. tel.tid 56%.
I 2005 års studie var patienttiden 50 % av totala tiden mot 56% 1980. De externa uppgifterna hade minskat till 9% mot tidigare 18 %. Administration och teamarbete hade ökat från 14 % till 38 %. Det verkar av studierna som mycket mer tid läggs på administration numera. Orsaken får diskuteras i nästa del av denna ÓtrilogiÓ.
Ett isberg
Vad läkararbetstiden användes till i Lerum 1980 (befolkning 31.000 inv.) beskrevs alternativt i form av ett isberg. Det man/ledningen/politikerna såg och mätte var 41000 patientbesök (imponerande i sig. 1,32 besök/inv./år), av 10,5 läkartjänster. Eftersom man hade tilldelats 17,5 läkartjänster ansågs produktionen ändock låg. Men de 2500 besöken på jourcentralen ÓkostadeÓ därutöver och motsvarade 2,5 läkartjänster i jourkompensation. Telefonkonsultationer och patientadministration motsvarades av 1,5 läkartjänster. Övriga mottagningar som BVC, MVC, hemsjukvård, friskvårdsatsning etc. tog 0,5 tjänst. Därtill kom som tidigare samverkansgrupper, utbildning och FoU som motsvarades av 2,5 tjänster. Till slut tillkom semestrar och andra ledigheter som redan var borträknade i den beräknade tillgängliga läkartiden.
1980 hade Lerums kommun 31.000 invånare. Läkartätheten var 1/2000 och man klarade 1,3 läkarbesök/inv/år.
Allmänläkarnas arbetsuppgifter – en enkätstudie 1982
Ur en enkätstudie till samtliga primärvårdsläkare och distrikt gjordes sammanställningar för hela landstinget liknande den som presenteras här. Syftet med studien var att då få ett aktuellt centralt planeringsunderlag för det då pågående LÄSK-arbetet (hur bemanningen med allmänläkare skulle planeras för framtiden). Man ville också sprida kunskap om allmänläkarservicen samt utveckla metoder för verksamhetsuppföljning. Gruppen som genomförde studien var: Sture Bergling, Bill Bullock, Bengt Dahlin och Bo Hallin.
Kommentarer till studien vad gäller service till allmänheten.
Enligt en prioriterings-PM för öppen hälso- och sjukvård skulle det 1982 i genomsnitt ha funnits en allmänläkare (inkl. FV och AT) per 2800 invånare. Lerum var en av fem primärvårdsområden som hade nått denna täthet (2177 inv/läkare. Lägst låg Herrljunga med en läkare per 6017 invånare.
Ett mått på allmänläkarservicen var tillgången på mottagningstid i minuter per invånare och år. Medianvärdet i landstinget var 20,5 minuter. Lerum klarade 32,4 minuter per invånare och år och hade 1,1 besök/inv. och år. I snitt avsattes 30,4 minuter per besök. Den beräknade mottagningstiden var lägst i Herrljunga med 10.5 minuter per innevånare., vilket speglar svårigheten att skaffa allmänläkare till Herrljunga vid undersökningstillfället. Man hade som basmål i landstinget för 1988 1.0 allmänläkare per invånare och år, exklusive besök på jourcentral, i hemsjukvård, i barn- och mödrahälsovård samt företagshälsovård. Med basmål menade man att samtliga primärvårdsområden skulle ha uppnått målet.
Ur en studie – Fem år med Floda vårdcentral
Lena Olsson, Helseplan Sverige AB redovisade en undersökning om Floda vårdcentral under fem år, i början av 1990-talet. Ur denna hämtas följande.
Floda vårdcentral hade 10 000 invånare med stor andel barnfamiljer och få äldre.
I vårdcentralen fanns distriktsläkarmottagning, en distriktssköterskemottagning och en barnmorskemottagning. Dessutom folktandvård och apotek.
Resurser
Några nyckeltal som speglade verksamheten:
– 1 årsarbetande läkare/2000 invånare hos vilka gjordes 1,04 besök per inv. och år
– 2,7 övrig personal per årsarbetande läkare.
– 1,33 invånare per årsarbetande sjuksköterska + distriktssköterska hos vilka gjordes 0,7 besök per invånare och år
Patientsammansättning i procent av totala antalet patienter under en vecka
– Upplevt akut, vill komma idag 40%
– Nytillkommet, ej akut 21%
– Kontrollbesök efter akutbesök 5%
– Kroniskt sjuka patienter 18%
– ÓGammal och sjukÓ 3%
– Upplevd långvarig ohälsa 6%
– Friska, ex. barnhälsovärd 7%
– Intyg som orsak till besök 0%
Läkarnas tidsanvändning:
– Direkt och indirekt patienttid i procent av total tillgänglig tid
– Patienttid 80,3%,
varav i direkt möte med patient (57,1%)
– Administration 8,6% varav chefstid 6,8%
– Möten, fortbildning, handledning 11,1%
Undersköterskornas tidsanvändning
– Direkt patienttid 38,8%,
– Indirekt patientarbete 30,2%
– Administration, service 26,5%
– Möten, fortbildning, handledning 4,5%
Sjuksköterskornas på distriktläkarmottagningen tidsanvändning
– Direkt patienttid inkl. telefon 62%,
– Indirekt patientarbete 17,1%
– Administration, service 15,8%
– Möten, fortbildning, handledning 5,0%
Distriktssköterskornas tidsanvändning
– Direkt patienttid inkl. telefon 54,1%, varav i barnhälsovård 23,2%
– Indirekt patientarbete 15,6%
– Restid 1,8%
– Administration, service 11,3%
– Möten, fortbildning, handledning 1 7,2%
Sjuksköterskornas på distriktsläkarmottagningen tidsanvändning
– Direkt patienttid inkl. telefon 75,7%, varav i
– Indirekt patientarbete 5,6%
– Administration, service 5,9%
– Möten, fortbildning, handledning 1 2,8%
Sekreterarnas tidsanvändning i procent av total tillgänglig tid
– Telefon 17,1%
– Journalföring 16,9%
– Laboratoriesvar 1,8%
– Dataarbete, systemansvar 23,7%
– Kassafunktion 29,5%
– Service 7,5%
– Fakturahantering 3,4%
Landstinget utvärderar primärvården 1993
Primärvårdsnämnderna visade skillnader i ekonomiskt utfall varför landstingsstyrelsen beslöt att utvärdera verksamheten 1993.
Sammanfattande konstaterade man att på grund av decentraliseringen hade primärvårdsnämnderna mycket stor variation i organisationen, varför jämförelser var svåra att göra. Bland annat skiljde sig redovisningen av läkarbesöken mellan det lokala dataprogrammet Profdoc och den centrala rapporteringen av besökssiffror
För Lerums distrikt redovisades följande.
En kommentar: Störst andel äldre fanns i Alingsås och Dalsland, medan den yngsta befolkningen fanns i Lerum
Redovisade kostnader exklusive fastighets- och interna kostnader
Lerum och Alingsås/Vårgårda/Herrljunga
till epilog till referenser del 2