EKONOMI OCH KULTUR I FÖRÄNDRING

Avsnitt 2.

Skattesystemet och hälso- och sjukvården

Som tidigare framgått är Sverige känt som landet med den höga skattekvoten. Under 2005 inbetalades 1 500 miljarder kronor i olika skatter. Av dessa kom cirka 35 procent från arbetsgivarnas socialavgifter, ungefär lika mycket från inkomsttagarnas skatteinbetalningar och cirka 25 procent från moms och olika slags varuskatter.
Största delen av de totala skatterna gick till socialförsäkringssystemet såsom pensioner, sjukpenning, olika bidrag och arbetslöshetsersättningar. Hit gick cirka 43 procent av de samlade skatteintäkterna. I övrigt användes skatterna främst till utbildning och sjukvård, som vardera förbrukade 13-14 procent av totalbeloppet. Sjukvårdens skattefinansiering omfattade allt från utgifter för folkhälsan, öppenvård, läkemedel och tandvård till medicinsk apparatur och högteknologisk specialistvård.
Då den offentliga sektorn på allvar växte ut under rekordåren fram till början av 1970-talet var hälso- och sjukvården en viktig del av välfärdsbygget. Tanken var att alla skulle ha tillgång till god vård oberoende av var man bodde eller vem man var. Genom kraftigt försämrad ekonomisk tillväxt under resten av 1970-talet sviktade skatteunderlaget och därmed inkomsterna för landstingen som huvudmän för sjukhusen. Lösningen på krisläget blev fortsatt ökade skatter.
Skattesatserna i Sverige har ju påtagligt ökat under efterkrigstiden. Omkring 1980 hade skattekvoten i Sverige stigit till något över 50 procent. Den definieras som skatternas förhållande till landets BNP. Det betyder att drygt hälften av landets hela produktion av varor och tjänster då gick in i skattesystemet. Efter 1980 har skattekvoten i Sverige fram till idag i stort sett legat kvar på lite drygt 50 procent. Globalt sett ligger Sverige här i topp. Men man bör då beakta att en del av våra sociala ersättningar beskattas, vilket innebär att skatteandelen hos oss vid internationell jämförelse tenderar att i någon mån överskattas. Som jämförelse kan nämnas att skattekvoten i de flesta europeiska länder nu ligger kring 40 procent.
En liknande utveckling kan iakttas beträffande kommunalskatterna i Sverige. Mellan 1960 och 1980 fördubblades skattesatsen i medeltal för alla kommuner från 15 till 30 procent. Därefter har den i stort sett planat ut och uppgår idag i genomsnitt till lite drygt 30 procent. Skatternas andel av samhällsekonomin har under de senaste 25 åren således i stort legat på oförändrad nivå, vare sig det gäller det samlade skatteuttaget – skattekvoten – eller kommunalskatterna.
Efter 1980 har sjukvården tvingats arbeta under en oförändrad resursandel från samhällsekonomin. Mot detta skall ställas att antalet patienter under samma tid ökat, och att andelen svenskar över 80 år vuxit kraftigt. Personer äldre än 80 år uppgick år 2000 till fem procent. Den faktorn är av stor vikt, eftersom denna del av befolkningen är mycket vårdkrävande. Över huvudtaget är anspråken på sjukvård mycket ojämnt fördelade. Exempelvis förbrukar 20 procent av patienterna drygt 80 procent av sjukvårdens resurser.
Den förda politiken har onekligen medfört att stora delar av den kommunala vården hamnat i en rävsax. Samtidigt som regeringen överförde nya områden inom vården till kommunerna, infördes ett kommunalt skattestopp. Det innebar att kommunerna måste finansiera nya vårduppgifter utan nytillskott av medel. Kommunernas hårda verklighet blev att de inte kunde tillhandahålla all den vård som påbjöds uppifrån. Trots att andelen äldre växte, kunde exempelvis antalet platser på ålderdomshem och servicehus inte utökas. Samtidigt som vårdbehovet ökade, minskade alltså det samhälleliga utbudet av vård.
Den på senare år förbättrade ekonomiska sitsen medförde att kommuner och landsting kunde repa sig efter 1990-talets hårda saneringsår. Genomsnittet av Sveriges kommuner och landsting kunde därför redovisa plus under 2005. Det betyder att regeringen under senaste år blivit bättre på att följa finansieringsprincipen att tillhandahålla pengar när nya arbetsuppgifter lagts ut på kommuner och landsting.

Läkaren mellan vetenskap och samhälle

Källa: Roger Qvarsell ett kapitel i boken Ett sekel med läkaren i fokus. Sveriges Läkarförbund, 2003.

Attityden till medicin och läkekonst i början av 1900-talet speglades dels av förhoppningar om att den expanderande naturvetenskapen skulle leda till bättre kunskaper och behandlingsmetoder men också av en kvardröjande misstro mot vetenskaplig medicin och professionell läkekonst.
Under mellankrigstiden omorganiserades läkarutbildningen, så att den inleddes med en teoretisk och naturvetenskaplig del för att först i slutet ha praktisk läkekonst. Tanken var att all medicinsk utbildning skulle ha en vetenskaplig grund.
Anställningsförhållandena var väldigt ålderdomliga under denna tid. Det var stora sociala och ekonomiska skillnader mellan överläkare och underläkare, vilket gjorde att många underläkare var missnöjda.
Intresset för förebyggande åtgärder ökade och ”Statens institut för folkhälsa” tillkom 1937. Andra satsningar som fick stor betydelse var mödra-, barn- och skolhälsovård.
Tiden efter andra världskriget präglades av tillväxt. Industrin gick för högvarv och levnadsstandarden förbättrades. Alla sjukvårdsinstitutioner ökade i storlek och sjukvården (sjukhusens slutna vård) fick stor betydelse som arbetsplats för den ökande andelen kvinnor som sökte sig ut på arbetsmarknaden. I början av 1950-talet utspelades en politisk konflikt då Medicinalstyrelsen ville skapa en primärvårdsorganisation med offentligt anställda, medan de privatpraktiserande läkarna kände sig hotade. Privatläkarna lyckades fördröja beslutet men inte förhindra det (som vi berättat om i del 1 och 2). Nästa stora steg mot en statligt reglerad sjukvård var 1955 års lag om obligatorisk sjukförsäkring. I takt med att sjukvården byggdes ut visade det sig att behovet av vård i stor utsträckning påverkades av utbudet. För varje ny vårdavdelning ökade antalet patienter och benägenheten att söka hjälp för mindre åkommor på sjukhusen. Välståndsutvecklingen och de medicinska framstegen gjorde att vissa hälsoproblem kunde minskas (infektionssjukdomarna) men samtidigt uppstod nya problem, välfärdssjukdomar.
Läkarrollen kan fortsätta att förändras i framtiden. Läkarna kommer att fungera som experter i nära samarbete med andra yrkesgrupper. Läkarkårens roll som ”tolkningsföreträdare” kan komma att försvagas och patient-, anhörig- och intresseorganisationer kan komma att öka sitt inflytande. En ny tid ger nya förutsättningar och hur det blir får framtiden utvisa.

Sjukvårdens industrialisering

Under 1990-talet ändrades ansvarsgränserna inom hälso- och sjukvården. Omsorgsverksamheten – såsom åldringsvård, rehabilitering sam vården av handikappade och psykiskt sjuka – lyftes bort från landstingen och fördes över till kommunerna. Sverige fick då två organisatoriskt åtskilda vårdsektorer. Den ena sektorn i landstingets regi inriktades på medicinsk behandling, medan den andra organiserades av kommunerna och omfattade omsorg och social service.
Genom dessa omorganisationer renodlades verksamheterna, och vid sjukhusen kunde specialiseringen drivas ännu längre. Större sjukhus arbetade med stordrift, specialisering och arbetsfördelning mellan de olika sjukhusen. Industrisystemets arbetsdelning genomfördes även inom sjukvården. Avdelningar för patienter med liknande sjukdomar byggdes upp, vilket för tanken till patientvård på löpande band. En lösning på sjukhusens kostnadsproblem var också att man kraftigt kortade ner vårdtiderna. De mest arbetsintensiva delarna av sjukvården minskade sin vårdtid med i genomsnitt 90 procent mellan 1980 och 2000.

Finansieringen av den öppna vården

Fram till 1963 var den öppna vården utanför sjukhusen till stor del finansierad av staten. Det fanns en privat sektor som finansierades av försäkringskassor och enskildas arvoden. Men även kommuner, städer och landsting bidrog till finansieringen framför allt av sjuksköterskor och barnmorskor. Sjukhusläkarna fick ha öppna mottagningar på sjukhusen där landstinget stod för kringresurserna men patienterna för arvodet. Provinsialläkaren fick fram till 1963, då landstingen tog över huvudmannaskapet, en fast årlig lön från staten/Medicinalstyrelsen för sina skyldigheter i distriktet och för att hålla en av staten fastställd taxa för sina tjänster till patienterna. Patientavgifterna skulle också finansiera omkostnaderna för mottagningen. För att rekrytera provinsialläkare subventionerade kommunerna dock ofta mottagningslokaler och läkarbostad. Provinsialläkarföreningen som yrkesförening i Läkarförbundet förhandlade med staten om taxorna. På föreningens årsmöten var taxorna en stående och brännande fråga, då man ofta ansåg sig för dåligt ersatta för det dygnet om slit och bundenheten som provinsialläkartjänsten innebar. 1960 var den fasta årslönen 17 000 kronor, den rörliga delen patientarvodena, fyra kronor per konsultation, varierade stort beroende på läkardistriktets storlek och belägenhet i riket.

Sjukhusläkarna ökade starkt i antal och hade betydligt bättre resurser än provinsialläkarna. Patienterna drogs allt mer till sjukhusen vilket bidrog till sämre förhållanden för provinsialläkarna. Staten blev samtidigt allt mer ointresserad av sitt huvudmannaskap. Vakanserna ökade. Mot denna bakgrund fick lanstingen ta över huvudmannaskapet med mål bl. a. att öka kvaliteten i provinsialläkarorganisationen och jämställa läkarkollektivens förutsättningar att betjäna allmänheten helst så att strömmen vändes åter mot den öppna vården utanför sjukhusen. För den enskilde patienten var ersättningssystemet tämligen besvärligt. Man betalade till läkaren med olika taxor för olika läkare och var sedan tvungen att gå till sin försäkringskassa för att få en viss återbäring av kostnaden.

Den ultimata lösningen kom 1970 i och med den s. k. sjukronorsreformen.
För patienten innebar det en enhetlig arvodessumma på sju kronor till landstingsanställda läkare på eller utanför sjukhusen. Försäkringskassan och landstinget gjorde upp om fördelningen av de övriga kostnaderna. Politiskt var det en god sak att ”ge” invånarna en billig sjukvård. Arvodet hos provinsialläkarna hade sedan 1963 stigit till 25 kronor per besök. Men med facit i hand höll inte den låga taxan på sikt. År 2000 var kostnaden för ett besök hos distriktsläkare 150 kronor och hos specialist 200 kronor.
För läkarkollektivet innebar reformen att alla läkare skulle ha en totallön för en reglerad arbetstid (42,5 timmar/vecka). Det blev en väldig turbulens i leden. Många skulle få betydligt reducerade inkomster, privatmottagningarna på sjukhusen försvann t.ex. Efter svåra förhandlingar där arbetsgivaren inte gav sig en tum genomfördes reformen. För provinsialläkarna var situationen bättre. I stort sett tjänade man ekonomiskt på reformen samtidigt som man fick drägligare arbetsvillkor. Lönen styrdes inte längre av prestationer i form av patientbesök. Styrmedlen blev målformuleringar och solidaritet mot arbetsgivare, vårdteam och patienter. Det innebar i sig stora förändringar av verksamheten på gott och ont.

Välfärd och förankring
Till introduktionssidan