SKEENDEN
FRÅN DÅ TILL SEDAN
(PROVINSIALLÄKARTIDEN till PRIMÄRVÅRDSTIDEN) avsnitt 2

En organisation ständigt i förändring
Vi har konstaterat att vårdorganisationen under 1990-talet decentraliserats genom att verksamheter förts över från staten till landsting och från landsting till kommuner genom huvudmannaskapsreformer. Genom den s.k. Ädelreformen år 1992 fick kommunerna huvudansvaret för vården och omsorgen om äldre. Handikappreformen år 1994 och psykiatrireformen år 1995 medförde också betydligt utökat kommunalt ansvar. I och med läkemedelsreformen år 1997 fick landstingen ett kostnadsansvar för läkemedel i öppen vård.

I landstinget och regionen var tendensen densamma, att decentralisera. Man kom så långt att Lerums primärvård fick en egen politisk och administrativ ledning. På vårdcentralen fick man i den modellen delegerat ansvar både för drift och ekonomi. Enligt alla inblandade var det en period då primärvården i Lerum fungerade som bäst och då alla var nöjda med organisationen. Men de centrala politikerna och tjänstemännen verkade känna att de tappat styrförmågan. Åter centraliserades ledningen, först till Mittenälvsborg sedan till Borås. Ett litet försök gjordes att samordna lasarett och primärvård i Mittenälvsborg, men det blev kort. Så var läget vid sekelskiftet.

Regionfullmäktige beslutade 4 april 2006 att från den 1 januari 2007 upphör de dittills varande primär- och tandvårdstyrelserna för att ersättas av fem primärvårdsstyrelser och en tandvårdsstyrelse i regionen. För primärvården kommer de att finnas i Skaraborg, Södra Älvsborg, Fyrbodal, Göteborg och Södra/Mellersta Bohuslän. Tandvården kommer att ha i Skövde. För primärvården knyts en förvaltningsledning till varje primärvårdsstyrelse. Det kommer att vara utrymme för förvaltningscheferna att själva forma sina förvaltningar. Några av villkoren för den nya strukturen är effektiva beslutsvägar, nära till beslut och fokus på verksamhetsnivå. Det föreslås två nivåer, nämligen verksamhetsnivå och förvaltningsnivå. Mellan dessa nivåer kan, beroende på förutsättningarna, en områdesnivå organiseras.

I september 2006 tillsattes de nya områdescheferna. Kerstin von Sydow fick även fortsättningsvis basa över primärvården i södra Älvsborg.

Hur vill befolkningen att primärvården organiseras?
En studie kring detta har gjorts av Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi (IHE e-rapport 2006:1, http://www.ihe.se). Man fick bland annat ta ställning till om man föredrar en egen fast läkare eller ett eget fast sjukvårdsteam. Knappt 40 % angav att man föredrar en egen fast läkarkontakt men nästan lika stor andel 38% angav att man inte vill ha någon fast kontakt. Resterande svarade ej på frågan. Det var äldre och individer med dålig hälsa som föredrar att lista sig hos egen allmänläkare. Förvärvsaktiva och individer som bor längre från ett sjukhus föredrar att lista sig hos ett sjukvårdsteam. Man noterade också att det som värderas högst var kort väntetid (tillgänglighet) och möjlighet till inflytande över den vård man får.

Sjukvårdspolitiken
Som vi konstaterat i del 1 och 2 har politikernas syn på primärvårdens utveckling varierat med den majoritet som haft regeringsmakten. Alla riksdagspartier är överens om att vi ska ha en solidariskt finansierad sjukvård, att det är viktigt med god tillgänglighet och hög kvalitet. Man är också överens om att det finns brister i vården av de allra mest behövande, de äldre multisjuka, de psykiskt sjuka och de funktionshindrade. I stort sett har man också varit överens om att satsa på den öppna vården utanför sjukhusen. I praktiken har satsningarna inte alltid genomförts utan procentuellt har lika mycket resurser satsats på sjukhusvården, vilket i realiteten innebar en större satsning där..

De två politiska blocken har en principiellt olika syn på organisationen av den öppna vården. Det Ósocialistiska blocketÓ vill satsa inom ramarna för primärvårdens organisation med begränsningar i privata initiativ och med landstingens bevarande. Det Óborgerliga blocketÓ vill ta bort landstingen och överföra den öppna vården till primärkommunens ansvarsområde, tillåta fler privata alternativ. En ansvarsutredning pågår som skall ta upp landstingens vara eller inte vara. Läkarbristen ska avhjälpas med arbetskraftsinvandring och med fler platser på läkarutbildningen. Man ska också kunna arbeta till 72 års ålder. Den borgerliga alliansen vill generellt satsa mer pengar på forskning. Patientnära forskning i primärvården är ett exempel.

I skrivande stund, september 2006, vet vi att Alliansen tar över regeringsmakten. Det är troligt att deras program kommer att genomföras.

Inför riksdagsvalet 2006 genomförde Läkartidningen en valbevakning med genomgång av skillnader och likheter i de olika partiernas sjukvårdspolitik. Härur hämtas med fokus på öppenvården och Alliansen:
Det borgerliga samarbetet Allians för Sverige innefattar de fyra borgerliga riksdagspartierna: moderaterna (M), folkpartiet (Fp), centerpartiet (C) och kristdemokraterna (Kd).

Alliansen har bl.a. följande förslag till reformering av vården nämligen att:

– införa en ny patienträttighetslag.
– ge patienten rätt att välja såväl läkare/vårdgivare, vårdenhet som tidpunkt för behandling.
– förebyggande åtgärder som rökavvänjning ska ingå i vårdgarantin.
– lagfästa rätt till rehabilitering. En rehabiliteringsutredning ska alltid påbörjas inom fyra veckor efter sjukskrivningen.
– minska administrativa arbetet för läkare och sjuksköterskor och öka patienttiden.
– uppmuntra avknoppning av verksamhet för personal genom att bl. a. erbjuda stöd att förbereda på arbetstid.
– införa en flexibel finansiell samordning som kan anpassas efetr lokala förhållanden.

De respektive partierna skiljer sig åt i vissa frågor.
Centern vill lyfta fram frågor om det förebyggande arbetet och folkhälsoarbetet.
Folkpartiet trycker mer på äldrevården. Man är också för ett nationellt familjeläkarsystem. De övriga anser att det visserligen är bra med en fast läkarkontakt men hur primärvården organiseras är upp till de enskilda huvudmännen.
Kd trycker extra på vikten av att värna om dem som inte har så starka röster. De multisjuka borde vara VIP-kunder i vården.
Frågan om annat huvudmannaskap skjuts på framtiden.

Arbetsmiljön och arbetssättet
I och med vårdteamens uppkomst när vårdcentralerna kom till på 1970-talet blev det stora förändringar i arbetssätt och arbetsmiljö både för läkare, distriktssköterskor och barnmorskor. Att anpassa sig till det nya arbetssättet var svårt för de äldre. Det var heta diskussioner i provinsialläkarföreningen på 1960-talet kring de stora förändringarna som pågick. Ett fåtal provinsialläkare kunde, med hjälp av övergångsbestämmelser, redan 1963 kvarstå i statlig tjänst och på sina enläkarmottagningar. Den första vårdcentralen i Lerum, Brobacken, byggdes också så att de tre provinsialläkarna fick var sin enhet med expedition och två undersökningsrum avskilda från gemensamhetsutrymmena, väntrum, reception och laboratorium och gemensamt behandlings-/operationsrum. I de senare planerade vårdcentralerna, som i Floda och Gråbo, byggde man för gemensamma undersöknings- och behandlingsrum. Distriktssköterskor och barnmorskor med BVC och MVC blev också mer integrerade i vårdcentralen bl. a. genom at man fick gemensamt fikarum och konferensutrymmen.

Den s. k. lerumsmodellen innebar mycket administration och planering kring patientbesöken och rådgivning per telefon. Detta fick sjuksköterskorna i sina arbetsuppgifter. Sjuksköterskorna kom på så sätt att få makt över läkarnas arbetstid. Den styrningen upplevdes inte positivt av läkarna och gav upphov till en hel del irritation hos bägge parter. På de stora vårdcentralerna, som den nya i Lerum 1983, tillkom fler enheter på vårdcentralen som sjukgymnastik, arbetsterapi och barnläkare samt konsulter av olika slag. Det innebar att man fick ha en samlande administrativ kraft i form av en vårdcentralsföreståndare. Kvar hade man länge en av läkarna som vårdcentralchef, men även denna funktion togs på många vårdcentraler över av sjuksköterska. Läkarna hade så avhänt sig makten även över vårdteamet. Men samtidigt hade man återtagit möjligheten att själv få bestämma över sin arbetstid och sina patienter. Detta möjliggjordes genom datoriseringen på 1990-talet och husläkardiskussionen med närmare koppling mellan läkare och patient. Man upptäckte samtidigt fördelarna med teamarbetet och möjlighet att delegera specialuppgifter till andra personalkategorier. Så uppkom t. ex. diabetes- och hypertonimottagningar där sjuksköterskan hade en viktig roll. Sjuksköterskor fick specialutbildning för detta och kvaliteten i vården kunde höjas. Det innebar också att dessa patientgrupper togs över av primärvården från sjukhuset i allt större omfattning.

För många läkare gick dessa förändringar utan problem. Man kunde ägna sig åt mötet med sina patienter/konsultationen, vilket kändes bra. För andra var det irriterande att sjuksköterskorna tog över. För en del blev förändringarna så stressande att man gick över till annan verksamhet, en period till företagshälsovården. Läkarna som grupp, som tidigare haft mycket låga sjukskrivningstal, närmade sig mer och mer andra grupper var gällde t. ex. utmattningssyndrom. Orsakerna till detta kan vi inte diskutera här men en del ligger nog i de ändrade arbetsformerna.

MBL

Medbestämmandelagen, som infördes i början på 1970-talet, kändes av många som jobbig. Dels kom en ny kategori av ÓmakthavareÓ in i bilden, de fackliga representanterna, dels tog medbestämmandet mycket tid. Att man fick ett partsförhållande vi och de upplevdes på chefsnivå frustrerande. Men samtidigt fann man snart att samråd var en positiv faktor för det ständigt pågående förändringsarbetet i vårdorganisationen. Förändringar var lättare att genomföra om de förankrats väl hos alla de berörde. Det var av bl.a. av den orsaken det nya allmänläkarblocket fick hitta former för att nå ut med information. Regelbundna blockkonferenser med uppföljning i läkardistrikten och på vårdcentralerna genom representationsskap på alla nivåer möjliggjorde detta. Efter hand växte primärvården så att de centrala mötena fick utgå. Allt mer av informationen och besluten decentraliserades till läkardistrikt och vårdcentraler och till deras lednings- och samordningsfunktioner. Efter hand vande man sig vid MBL och den kändes som ett naturligt inslag i organisationen.
Till Skeenden från då till nu 3
Till introduktionssidan