En primärvårdsutredning våren 1997

– ett diskussionsinlägg

Bengt Dahlin presenterade en omfattande utredning med förslag till primärvårdsorganisation 1996-1997 på beställning av centralförvaltningen. Den skulle användas som diskussionsunderlag vid kommande organisatoriska förändringar inom primärvården. organisationsförändring. Den kan i många stycken fortfarande gälla som diskussionsunderlag för att effektivisera primärvården.
De problem som diskuteras i utredningen/ promemorian är att:

–  primärvårdens uppgifter motsvaras inte av tilldelade resurser.
– grindvaktsfunktionen ökar resursbehovet och kan ge problem i kontakten patient/läkare och primärvårdsläkare/sjukhusläkare.
– effektivitet inte belönas utan enbart produktivitet, vilken bl. a. kan ge ökade patientadministrativa kostnader.
– vårdefterfrågan är inte relaterade till vårdbehov. Patienterna låter sig inte styras av resursbrist.
– primärvårdsläkaren har svårt att tillämpa LEON-principen, då det inte finns någon annan vårdinstans att hänvisa/remittera till. Alternativen måste byggas in i vårdcentralens arbetsformer.
– öppethållandetider ej är anpassade till befolkningens ändrade levnads- och konsumtionsvanor.
– jourverksamheten tar resurser från dagverksamheten. Jourverksamheten är den sämsta produktivitetsfaktorn i vården.
– jourverksamheten har alltid varit och är ett problem med många aspekter
– hemsjukvården kräver speciella jourlösningar.
– öppna mottagningar är produktiva men sällan effektiva och har inbyggda målkonflikter (bl. a. kan väntetiden i väntrum inte hållas).
– specialistutbildningen av allmänläkare är inte tillräcklig för att täcka det framtida behovet av primärvårdsläkare.
– arbetsmiljön för allmänläkare är inte god. Läkarna mår bl. a. psykiskt illa och många är på väg att brännas ut.
– ständiga organisationsförändringar är frustrerande.
– lokalkostnaderna utgör en relativt stor del av vårdomkostnaden, näst efter personalkostnaderna.
– IT är inte optimalt utbyggd eller utnyttjad. Tillräckliga medel avsätts inte för IT förnyelse.

Ur sammanfattningen:

” Primärvårdens största problem har alltid varit att förväntningarna på den aldrig följts upp med realistisk resurstilldelning. Mål och resurser har inte varit anpassade till varandra. Promemorians syfte är att försöka focusera på faktorer som kan göra primärvården effektivare i en framtida organisation. Det kan innebära att resurser, framför allt läkare och sjuksköterskor, behöver tillföras primärvården för att nå högsta effektivitet, d v s att kunna uppfylla de uppgifter/mål som primärvården har förelagts av olika beslutsfattare i samhället.
Hur man med lämpliga ekonomiska system kan öka effektiviteten och produktiviteten i primärvården diskuteras inte i denna promemoria. Ekonomiska faktorer är dock de potentaste medlen att påverka en verksamhet på gott och ont. Att bygga in ”morötter” i verksamheten är bättre än att försöka påverka med ekonomiska sanktioner. Ett exempel på detta är beslutet att, oavsett orsaken till mer än en halv timmas väntan i väntrummet, nödgas återlämna patientavgiften. Om akutfall eller tunga patientproblem förskjuter mottagningen (vilket är en vanlig orsak till väntan i väntrummet) kan det innebära att personalen känner sig orättvist drabbad, vilket i sin tur är demoraliserande för hela verksamheten. Ett annat exempel är att ”vinst” som utlovats att kunna nyttjas för personalens utveckling dras in till den centrala förvaltningens sparbeting.
Denna promemorias funderingar kring en effektiv primärvård bygger på en mening i HSU 2000
”Med förbättrade samarbetsrutiner, gemensamma vårdprogram, utbildning och telemedicin bör en betydande del av sjukhusens öppna vård kunna föras över till primärvården”.
Men det är inte hela sanningen. En effektiv organisation av hela primärvården måste skapas från den centrala ledningen till basverksamheten i primärkommunen och på vårdcentralen. Effektivitet innebär att med optimala resurser och bästa möjliga kvalitet nå de mål man har satt för verksamheten. Primärvårdens övergripande mål, primärvårdens karaktär: ”närhet, lättillgänglighet, kontinuitet, kvalitet och helhetssyn” måste bibehållas och uppnås i en framtida primärvårdsorganisation. Det är dessa mål ”primärvårdsarbetaren” utbildats att arbeta mot, att ständigt ha för ögonen. Man bör även snegla på de primärvårdsuppgifter som beslutats av Landstingsförbund, vilka tas upp under 3.6 och Riksdag, som att kunna välja egen familje-, husläkare. Till dessa mål måste av landstinget egna delmål läggas (3.9). Målen bör fortlöpande ses över så att målkonflikter undviks.

Problembeskrivning

”Att ta över vad länssjukvården avlastas innebär en 6 - 12 %-ig ökning av verksamheten (beroende på hur man räknar) om primärvården i Älvsborg nu kostar 1,800:- per invånare. Ökningen av arbetsuppgifter kommer i första hand att drabba läkare och sjuksköterskor eftersom sjukhusen kommer att ”avvisa” de patienter och patientproblem som man tidigare påtagit sig men som man enligt LEON-principen bedömer hör till primärvårdens ansvarsområde. I praktiken är konsekvensen av detta det remisstvång man beslutat att införa för att patienten skall få anlita sjukhusens resurser. Det innebär också att uppföljning efter sjukhusinsatsen oftare överlämnas till primärvården, vilket ger många läkaråterbesök i primärvården och troligen ökat behov av tid för kontakter mellan sjukhus- och primärvårdsläkare. Primärvårdsläkaren kommer i praktiken att bli ”grindvakt - gatekeeper” mot sjukhusvården (remisstvånget) och dessutom ”städgumma” efter sjukhusinsatserna.
Primärvårdsläkaren är pressad mellan två sköldar. Han/hon har inte möjlighet att hänvisa till annan vårdinstans och har dessutom de politiska servicebesluten att rätta sig efter, vilket ger befattningshavarna en mycket trängd situation vid en oförändrad läkar- och sjuksköterskebemanning av vårdcentralerna. Vårdgarantin innebär dessutom att köer ”är förbjudna”. Tillgänglighet till vårdcentralen skall per telefon eller sjuksköterskebesök vara samma dag och för läkarbesök inom en vecka.
Köer löser inga problem (och har aldrig gjort det) varken för primärvårdspersonal eller befolkning. Hotande köer måste förebyggas genom en god organisation och att inte åta sig mer än vad resurserna medger. Jämför Spri-projektet ”Löpande vårdplanering” - bilaga 7. Primärvården i Lerum befann sig då, i mitten av 1970-talet, i kraftigt underläge vad gällde resurser men hade samma servicemål som nu med lättillgänglighet. LEON-principen gällde d v s sjuksköterskan, som primärvårdens lägsta effektiva omhändertagandenivå, var den viktigaste resursen.
De primära problemen finns och kommer att uppstå på basenheten. Det är därför viktigt att satsa på vårdcentralens arbetsformer och personalens utveckling, inte minst ledningens.”

Förslag till problemlösningar

”De viktigaste förslagen till förändring mot nuläget kan sammanfattas enligt nedan.
Effektivitet kan inte åstadkommas med orealistiska resurser, vilket hittills varit primärvårdens dilemma. Den första åtgärden borde varar att tillföra de resurser (framför allt allmänläkare) som många anser vara nödvändiga för att ge primärvården en chans till måluppfyllelse. Det innebär att närma sig en läkartäthet på en specialistkompetent allmänläkare per 1.500 innevånare.
En ökad läkartäthet i primärvården kommer att ge en ”normalare” fördelning mellan sjukhusläkare och primärvårdsläkare jämfört med övriga Europa. Ökad läkartäthet kan ge en effektivare primärvård.”

En effektivare primärvård innebär bl. a. att

– satsa på att motivera personalen till engagemang i vårdcentralens service till befolkningen. Kan göras genom att ge ”morötter” för vad ledningen tycker är viktigt. Exempel på viktiga uppgifter kan vara ökat antal hembesök, nya former för arbetet på vårdcentralen som ökat teamarbete, ökad gruppbehandling.
– låt befolkningen få närservice på kvällar och lördagar.
– bygga upp en sjukvårdsupplysnings-/rådgivningsfunktion på vårdcentralen dagtid och vid centrallasarettet nattetid. Telefontillgänglighet och rådgivning per telefon ger god och effektiv service till befolkningen. Detta innebär att vårdcentralens primära omhändertagande av vårdsökande måste ses över.
– låta sjukhusspecialister bli konsulter på vårdcentralerna, personligt och genom telemedicinsk teknik.
– en optimal fördelning av tid på olika uppgifter kommer att öka effektiviteten och minska utbrändheten av personalen.
– ledning och politiker måste efterfråga kvalitet i vården och inte bara kvantitet.
– personalen måste kunna redovisa måluppfyllelse och informationssystemen hjälpa dem att mäta detta.
– vårdprogramarbetet måste intensifieras på vårdcentralerna. Vårdprogram ökar effektiviteten i vården.
– tid måste ges för dessa kvalitetsuppgifter liksom för kompetenshöjande utbildningsinsatser.
– undvika att bränna ut personalen. Utbränd personal ger dålig vårdkvalitet.
– IT måste införas som stöder vårdprogram och kvalitetsuppföljning, lika väl som vårdkedjesamverkan.
– primärvård och primärkommunal vård måste samordnas bättre. Detta innebär inte att primärvården måste övergå i primärkommunal regi.
– satsa på ST-läkare. De är en bra resurs nu och för framtiden.
– ge morötter till de läkare som deltar som utbildare på olika nivåer.
– skapa bättre läkararbetsmiljö bl. a. genom att ge möjlighet att arbeta med hela rollens varierande innehåll d. v. s. ges tid till detta.
– satsa på efterutbildningsaktiviteter, Det ger bättre vårdkvalitet och ”bättre” allmänläkare och distriktssköterskor.
– organisera primärvården ”botten upp d. v. s låt basenheten få stort egenansvar. Inför lednings- och samordningsansvar för övergripande uppgifter där samverkan behövs med andra vårdenheter.
– lokalerna utnyttjas bättre med fler läkarteam - längre tid (på kvällar och lördagar). Detta ger relativt lägre lokalkostnader per vårdinsats. Det ger också bättre patientservice och minskad jourproblematik.
– satsa på IT-utveckling. Det kan ge många positiva effekter t ex minska (i stället för att öka) patientadministrativa arbetet, öka utvärderingsmöjligheterna, ge bättre kommunikation mellan befattningshavare (vårdkedjor, telemedicin)

Organisationsförändringar diskuterades i utredningen men tas inte upp här.

Primärkommunalt huvudmannaskap?

Skulle man välja att låta primärvården, trots motstånd mot det, övergå i primärkommunal regi måste samordningsfunktioner skapas. Dessutom måste det finnas någon instans som kontrollerar att primärvården kan ge lika vård på lika villkor i regionen. Det senare måste vara mycket svårt att få tillstånd med primärkommunens självbestämmanderätt. Spåren av Ädelreformen är hotande och illavarslande i sammanhanget. Vårdkulturen är helt annorlunda primärkommunen mot den primärvården är vand vid, vilket kan bli ett problem. Vad som ovan angetts som positivt för att vara kvar under landstingskommunalt huvudmannaskap är negativa faktorer vid ett primärkommunalt övertagande. Dock är vårdkedjesamverkan ett undantag i sammanhanget. Likaså skulle den kommunala hemsjukvården få ett naturligt stöd av primärvården.

Till Lokal utv.plan för Mittenälvsborg
Till introduktionssidan