SAMHÄLLSUTVECKLINGEN 1970 – 1999

– Reformer

Under 1960-, 1970- och 1980-talen gjordes ett flertal reformer som fick stor betydelse för den öppna hälso- och sjukvården. Några av de viktigaste refereras i korthet här.

7-kronorsreformen

Efter en obligatorisk sjukförsäkringsreformen, som trädde i kraft 1955 skedde successivt förändringar av sjukvårdsersättningen. Före 1970 fick patienten betala doktorn hela kostnaden för ett öppenvårdsbesök och sedan vända sig till försäkringskassan för att få tillbaka den fastställda subventionen för sin utgift. 7-kronorsreformen 1970 var stor en sådan. Den innebar att den av sjukvårdshuvudmännen bedrivna öppna vården såväl vid som utanför sjukhusen finansierades av sjukförsäkringen. . Statssekreterare Lars-Åke Åström, som var reformens arkitekt, hade tänkt sig en avgiftsnivå motsvarande 30 kronor per besök, vilket då ungefär motsvarade sjukvårdshuvudmännens genomsnittliga totalkostnad för ett läkarbesök. Patienten skulle betala en fjärdedel därav, dvs sju kronor och femtio öre. Det fanns många motiv för en sådan reform, menade man. Ersättningssystemet var för krångligt och gjorde att patienten måste lägga ut pengar för att sedan få stå i kö på försäkringskassan för att få ut återbäringen. Vidare varierade kostnaden för patienten beroende på omfattningen av de åtgärder som krävts. En enhetstaxa, lika för alla, skulle vara mer rättvis och ge bättre skydd för patienter som behövde omfattande och dyrbar vård.
För Patienten patienten var den omedelbara effekten att betalade denna ringa del av besökskostnaden – till en början 7 kronor. Resterande del erhöll landstingen direkt av försäkringskassan. Efter hand har patientavgiften höjts för att år 2005 vara mellan 150 – 300 kronor per patientbesök. Istället har införts kostnadstak för patientersättningarna för att inte ekonomiskt knäcka de som behöver mycken vård. Dessutom får barnen i många landsting gratis vård.

Henric Hultin, som då var ledamot i Läkarförbundets centralstyrelse och i förhandlingsdelegationen, anför (Läkartidningen nr 50 1999, ”Sjukronorsreformen: 30 år):

”Detta var läkarförbundets svåraste förhandling. Läkarna hade fram till 1964 en totalt oreglerad arbetstid såväl vad gällde dent vanliga arbetet som jourtjänsten. Då kom det första avtalet om viss kompensation för jourtjänst. Fortfarande var dock läkarnas arbetstid utanför jour och beredskap helt oreglerad till 1970.
Läkarnas inkomst berodde dels på den totala volymen mottagningsbesök dels på taxan för ersättningen av besöken. Genomsnittligt för hela läkarkåren var mottagningsinkomsterna sammantaget större än den fasta månadslönen.
Allmänt var läkarnas arbetsbörda stor med långa arbetsdagar och tung jourbörda med ringa kompensation i ledighet. Många inom sjukhusläkarkåren uppfattade bristen på samband mellan arbetsbelastning och inkomst som starkt stötande
Under flera år före 1970 hade det på- gått en intensiv intern debatt kring arbetstiderna och löneförhållandena. Naturligtvis präglade »egennyttan» olika gruppers inställning. De yngre läkarna hade inte samma ekonomiska kompensation för den tunga arbetsbördan som de äldre, och de värderade ökad fritid högre.
När sjukvårdshuvudmännen hösten 1969 i samband med enhetstaxereformen kom med sitt förslag om en helt ny arbetstids- och avlöningsmodell (reglerad arbetstid och tidlön) för alla offentligt anställda läkare, så fanns det alltså en jordmån inom läkarkåren i form av ett ganska utbrett missnöje med det befintliga systemet.
Läkarförbundets fullmäktige 12 oktober 1969 gav dock sin acceptans till att man träffade avtal både om tidlön och bestämmelser om arbetstid »om så under förhandlingarnas gång bedömes lämpligt eller erforderligt». Fullmäktige uttalade sig också tydligt för att »av- skaffande av nuvarande omotiverade inkomstskillnader mellan olika läkar- grupper inom skilda kategorier och mellan specialiteter bör eftersträvas.
P.g.a. tvister parterna emellan om hur en av Läkarförbundet gjord arbetstidsenkät vecka 42/1969 skulle värderas och översättas till årsarbetstider blev det svåra förhandlingar i frågan fram till ett nytt avtal kunde träffas 12 februari 1970. dessförinnan hade man överenskommit om ett interimsavtal under natten till nyårsafton
Sannolikt var det »förhandlingsmatematiska» sättet att sätta den framtida lönen för normalarbetstid förmånligt för de olika läkargruppernas inkomstnivåer på längre sikt. Det hade knappast varit möjligt att kontinuerligt förhandla upp en styrande öppenvårdstaxa, så att mottagningsinkomsterna kunnat förbli en så hög andel på så höga inkomstnivå- er som det här var fråga om.
En nackdel, sett ur samhällets perspektiv, var att man tappat prestationsersättningens stimulandeffekt. En annan nackdel var den ömsesidiga upplevelsen av personlig relation mellan läkare och patient då betalningen från patient till dennes läkare sannolikt hade en viktig symbolisk betydelse.”

Förhandlingarna 1968 och 1969 med anledning av sjukförsäkringsreformen blev de mest arbetstyngda och långvariga även för Provinsialläkarföreningen. De resulterade i nya arbetsförhållanden som innebar en helt ny verklighet för provinsialläkaren. Då infördes totallön och reglerad arbetstid (42,5 timmar). Många av problemen med arbetstider, taxor och löner försvann.

Men man såg en del nackdelar med det nya avtalet:
1. En hög arbetsinsats belönades ej.
2. Övertidsarbete (om det inte var jourtjänst) ersattes ej. 3. Lön utgick inte för den aktuella insatsen utan för ett genomsnittsarbete.

Men det fanns också fördelar:
1. En kraftig lönegradshöjning gav högre pension.
2. Kraftigt förbättrade sjuklöneförmåner.
3. Förbättrade förmåner vid tjänstledighet.
4. Möjlighet till jourkompensationsledighet.
5. Socialmedicinskt och liknande arbete värderas lika med sjukvård.

Ett av förutsättningarna för det nya avtalet var att den s. k. sjukvårdsproduktionen ej fick minska i omfattning. Till en början kom man ihåg denna förutsättning inte minst för att patienttrycket var stort men eftersom tiden gick minskade antalet besök per läkare, ibland drastiskt.

Dagmar-reformen

Fram till 1 januari 1985 var den allmänna sjukförsäkringsersättningen till sjukvårdshuvudmännen och privatläkarna prestationsrelaterad. Genom den s.k. Dagmarreformen omvandlades de prestationsrelaterade ersättningarna till en samlad ersättning beräknad med ett enhetligt belopp per invånare, en allmän sjukvårdsersättning.
Från och med 1988 fördelades den allmänna sjukvårdsersättningen efter en behovsbaserad modell. Den bygger på indelning av sjukvårdsområdena med hänsyn till dödlighet, sjukfrånvaro och förtidspension samt andelen ensamboende äldre. Vid sidan om detta lämnas varje år ett antal särskilda ersättningar till huvudmännen så kallade Dagmarbidrag. Dagmarmedel används för att stimulera utvecklingsprojekt mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården med syfte att sänka ohälsotalet, det vill säga erbjuda medicinsk rehabilitering och behandling och därmed ge människor möjlighet att återgå i arbete eller återfå arbetsförmågan. Dessa medel har ofta kunnat finansiera utvecklingsprojekt i primärvården.

Ädel-reformen 1992

Det hade under en lång följd av år blivit allt mer påtagligt att samhällets resurser för äldre- och handikappomsorg måste samordnas Formerna för samordning har varit svår att hitta.
En äldreberedning inrättades efter beslut av regeringen 1980, som ordförande i denna utsågs socialministern. Uppgiften var att behandla frågor om övergripande prioritering och samordning av samhällets insatser för de äldre. Enligt direktiven har arbetet inriktats på de områden som avser boende, omsorg, service och vård till de äldre samt med utgångspunkten att insatserna i första hand skall underlätta för dem att leva ett självständigt liv. ”Äldreomsorg i utveckling” är slutbetänkandet på deras arbete och var färdigt 1987. (SOU 1987:21 Betänkande av äldreberedningen). Äldrepropositionen 176, Äldreomsorgen inför 90-talet kom 1988. Riksdagen behandlade den 1988 och Äldredelegationen tog fram förslag till en Ädelreform 1989.
1990 12 13 tog Riksdagen beslut i frågan. Beslutet innebar i huvudsak följande:

- Kommunerna blev skyldiga att inrätta särskilda boendeformer för äldre och handikappade
- Kommunerna fick skyldighet att inrätta dagverksamheter.
- De lokala sjukhemmen fördes normalt över till kommunerna.
- Kommunerna blev ansvariga för medicinska insatser i alla särskilda boendeformer exklusive läkarinsatser.
- För hemsjukvården i övrigt har landstinget ansvar.
- Kommunerna får befogenhet att bedriva hemsjukvård till personer i eget boende.
- Hela hemsjukvården kan överföras till kommunen genom lokal överenskommelse.
Kommunerna blev betalningsansvariga för:
* all långtidssjukvård
* medicinskt färdigbehandlade patienter inom somatiska akutsjukvården inkl. den geriatriska vården.
- Kommunerna fick ansvaret för enklare tekniska hjälpmedel.
- Kommun och landsting kan om man är överens ansöka om att få bedriva försöksverksamhet med primärkommunalt huvudmannaskap för primärvården.
- Socialnämnden är fr.o.m. 1 januari 1992 inte en obligatorisk nämnd.
- Statligt stöd till personalutveckling och till omstrukturering inom service och vård om 5,5 miljarder kronor kom att utgå under en övergångstid.

Ändringar gjordes i socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen på grund av Ädelreformen. Reformen som trädde i kraft 1992 och som hade till syfte att ge primärkommunerna ett samlat ansvar för långvarig vård och service till äldre och handikappade. Genom ändringarna ville man få klar ansvarsfördelning mellan kommun och landsting.
I propositionen sägs om kommunerna bl. a.

”Jag vill erinra om att reformen avseende äldreomsorgen vid årsskiftet 1991/92 innebar att hälso- och sjukvården vid sjukhem och andra inrättningar för somatisk långtidssjukvård som kommunerna då tog över från landstingen inte längre ses som sluten vård utan som öppen vård.”

Primärkommunerna tog nu över huvuddelen av medicinsk vård och omsorg i eget boende.
Under 1980-talet och därefter pågick en diskussion om att kommunerna skulle ta över huvudmannaskapet för hela primärvården. För detta talade bl.a. svårigheterna att avgränsa kommunernas ansvar för omvårdnad av hemsjukvårdspatienter från landstingens ansvar för de medicinska insatserna. Personalen i primärvården, framför allt läkarna, kände större samhörighet med landstingens sjukvård och ville inte bli isolerade i kommunernas regi
De diskuterade planerna på en kommunalisering av hela primärvården bromsades. Orsakerna till detta var nya sjukvårdspolitiska strömningar som visade sig starka.
Läkarinsatserna i hemsjukvården och särskilda boenden blev fortsatt landstingens ansvar i övrigt övergick personalen till kommunerna och fick ny ledning. Primärvården blev uppdelad, tidigare vårdlag splittrades delvis och det tog tid att hitta nya samarbetsformer.
Mer om detta i avsnittet om Äldrevården.


Centrala utredningar
Åter till introduktion