Den utveckling som skedde under 1970- och 1980-talen föregicks och förstärktes av utrednings- och policyarbete av Socialstyrelsen, Spri (Sjukvårdens Planerings och rationaliserings Institut), Landstingsförbundet och Kommunförbundet. Här refereras kort några viktiga utredningsarbeten.
Socialstyrelsen principprogram för öppen vård 1969
I programmet betonades starkt behovet av en utbyggnad av den öppna vården i riktning mot flerläkarmottagningar. Enheter med färre än tre läkare skulle i allmänhet inte förekomma. Vid större vårdcentraler borde ett flertal specialistutbildade läkare vara verksamma. Läkarna förväntades öka sitt hälsovårdande arbete. Vidare pekades på fördelar med en samordning av vårdcentraler och sjukhem samt etablering av dagcenterverksamhet för såväl kroppsligt som psykiskt sjuka åldringar men även för psykiskt utvecklingsstörda och handikappade. man förordade samlokalisering av samhälleliga organ som apotek och försäkringskassa till vårdcentralerna.
Spri-rapport nr 14/72 om den öppna vårdens organisation
Spri hade till uppgift att genom fördjupade utredningar vägleda sjukvårdshuvudmännen i dess utformning av hälso- och sjukvården. En av de första utredningarna som fick till uppgift att omsätta socialstyrelsens principprogram för öppen vård (1968 ) i organisatoriska termer. Genom beslut 1969-08-27 tillsattes en arbetsgrupp för att behandla frågor angående den öppna vårdens utformning, Bengt Dahlin, Gråbo, ingick i arbetsgruppen som ende representant för distriktsläkarna/allmänläkarna. Nils Terner, senare sjukvårdschef i Älvsborgs läns södra sjukvårdsdistrikt, var en av Läkarförbundets representanter. Utredningen dominerades av sjukhusläkare inklusive Läkarförbundets representanter.
I principprogrammet ingick som grundförutsättningar:
- att det var möjligt och eftersträvansvärt att överföra diagnostik och terapi från sluten till öppen vård.
- att den öppna vården i stor utsträckning kunde frigöras från sjukhusvården och decentraliseras till välutrustade enheter med annan lokalisering
- att en ökad samverkan mellan och samordning av hälso- , sjuk- och socialvård kom till stånd
Huvudsyftet med Spri-projektet var att med denna helhetsbild utforma vägledande riktlinjer för en öppenvårdsstruktur, som möjliggjorde en decentralisering av specialiserad öppen vård och som underlättar en samordning av sjukvård, hälsovård och socialvård.
Modell över en öppenvårdsstruktur
I utredningen användes för första gången officiellt beteckningen primärvård för den offentliga öppna hälso- och sjukvård som kunde bedrivas utanför sjukhusens klinikmottagningar. Vidare beskrevs innebörden av begreppet primärvårdsområde. Med ett sådant avsågs ett geografiskt begränsat område så stort att befolkningens behov av specialiserad öppen vård skulle kunna tillgodoses inom området. Området kunde bestå av flera kommuner eller utgöra del av en större kommun. Det skulle finnas minst en vårdcentral i kommunen eller i kommundelar. Specialiserad vård kunde baseras på en större vårdcentral med förgreningar till mindre vårdcentraler inom primärvårdsområdet. De mindre vårdcentralernas viktigaste uppgift skulle vara att ge närservice i hälso- och sjukvård samt samverka med andra verksamheter inom vårdsektorn och med socialvården. Det rent sjukvårdande arbetet förutsattes bli av allmänmedicinsk karaktär med viss specialistmedverkan främst inom barnmedicinen eller utformad som konsultverksamhet för läkare från närmaste större vårdcentral.
Primärvårdens allmänläkarantal, ansåg dess representant, borde bli minst 4.500 allmänläkare i riket (antalet då var 1.318). Specialistkollegorna i läkarförbundet ansåg detta som ett orealistiskt högt tal med avseende på tillgången till allmänläkare, (o)intresset för banan och möjlighet att utbilda allmänläkare.
Husläkarsystemet
Jan Kuuse analyserade:
Sedan 1930-talet har svensk samhällsutveckling i stort präglats av en påtaglig kontinuitet vad gäller politisk styrning och maktutövning. Socialdemokratin har under denna långa tid innehaft regeringsmakten med avbrott för endast två kortare perioder. Borgerliga regeringar har styrt Sverige dels 1976-82, dels 1991-94. Även om de borgerliga partierna ville göra andra prioriteringar än socialdemokraterna, har de borgerliga regeringsinnehaven inte varit tillräckligt långa för att i större omfattning kunna bryta den socialdemokratiska hegemonin.
Vi har tidigare noterat att politiska och sociala ambitioner långt ifrån alltid gått hand i hand med de samhällsekonomiska resurserna. I det långa loppet är det naturligtvis så att samhällsekonomin ytterst sätter gränser för hur långt ambitionerna kan förverkligas.. Det har emellertid inte hindrat att långtgående politiska ambitioner och reformtänkande sprungit fram även under ekonomiskt svaga perioder, och det har skett oavsett vem som suttit vid regeringsmakten.
Ett slående exempel på det ovan sagda utgör 1970-talets snabba och omfattande utbyggnad av den offentliga sektorn, då de samhällsekonomiska signalerna för en utbyggnad egentligen var svaga. De expansiva ambitionerna och planerna hade formats under de goda åren på 1960-talet och kunde sedan uppenbarligen inte skruvas ner, så att de anpassades till 1970-talets kärvare ekonomi.
På sjukvårdens område är det inte svårt att finna ideologiska skiljelinjer mellan socialdemokraterna och de borgerliga. Exempelvis gäller det synen på husläkarsystemet. Här kan vi också se hur den borgerliga regeringen vidtog mått och steg för att bryta med den socialdemokratiska vårdpolitiken. Efter det att de borgerliga kommit till makten 1976, tillsattes en husläkarutredning 1978. Utredningen föreslog ett husläkarsystem som baserades på önskemålet om fastare läkarkontakter. Man ville förbättra kontinuiteten mellan patient och läkare inom den öppna vården. Att patienter vid upprepade läkarbesök hänvisats till olika läkare har hos patienten ofta skapat en känsla av otrygghet och bristande omhändertagande och blivit ett allvarligt problem inom sjukvården. I Lerum prövades också på försök en husläkarmodell med ett kollektivt områdesansvar för vårdcentralens samtliga läkare. På riksplanet hann emellertid förslagen från 1978 års utredning inte förverkligas, eftersom det socialdemokratiska maktövertagandet 1982 innebar ett stopp för dessa planer.
Då de borgerliga 1991 återkom i regeringsställning var de mer förberedda på att genomföra en husläkarreform. En husläkarlag antogs 1993, och ett system med husläkare genomfördes från nyåret 1994. Reformen innebar att alla i Sverige skulle få möjlighet att själva välja en husläkare, vilken skulle ha ett tydligt ansvar för de patienter som valt honom eller henne till husläkare.
Den borgerliga regeringen ville ta bort myndighetsinriktningen som primärvården haft kvar sedan provinsialläkartiden och tona ner primärvårdens samlade ansvar för en given geografisk befolkning. I stället betonades den enskilde läkarens ansvar för de patienter som valt honom eller henne som husläkare. Om en patient blev missnöjd med sin husläkare kunde patienten byta husläkare. Som framgått i annat sammanhang gjordes bl a i Lerum stora insatser för att genomföra husläkarreformen.
Socialdemokraterna återtog regeringsmakten 1994. Med andra intentioner för primärvården upphävde den nya politiska majoriteten husläkarlagen, och redan 1996 upphörde husläkarreformen att gälla. I stället fick landstingen i uppdrag att organisera hälso- och sjukvården så att alla som så önskade kunde välja en fast allmänläkarkontakt i primärvården. Detta innebar också ett ökat politiskt stöd för allmänmedicinen och primärvårdens utbyggnad.
Husläkarsystemet bygger på en vacker grundtanke, där patientperspektivet lyfts fram med betoning på tillgänglighet, valmöjlighet och kontinuitet. Flertalet patienter skulle inom detta system sannolikt också få en bättre trygghet, kontinuitet och närhet i vården. I praktiken tillstötte dock olika problematiska inslag. Primärvårdens lagarbete försvagades och många primärvårdsläkare mådde illa under valproceduren. Husläkarsystemet innebar vidare att de mest attraktiva läkarna snabbt blev fulltecknade och att privilegierade grupper först skulle lista sig hos den husläkare de ville ha. I sin tur skulle det få negativa konsekvenser för socioekonomiskt svaga grupper. Beroende på reglerna för ersättning ansåg nämligen husläkarna, att de inte hade råd att ta sig an socialt utslagna och andra svåra och tidskrävande patienter.
På primärvårdsnivån upplevde man också påtagligt vårdpolitikens ryckighet när det gällde husläkarsystemet. Här satte alla maktskiftena 1976, 1982, 1991 och 1994 sina tydliga spår. När det ena politiska blocket kom till makten, utvecklades koncept för husläkarsystem med allt av kraftödande organisationsförändringar det innebar. Nästkommande maktskifte innebar sedan en tydlig kursändring med upphävande av den föregående regeringens politiska intentioner och nya organisationsförändringar som följd.
Mer om husläkarsystemet i avsnittet ÓLerum prövar att införa husläkareÓ.
Marknadsinriktad primärvård
Under slutet av 1980-talet ville många landsting utsätta primärvården för konkurrens för att öka effektiviteten och minska de ökande kostnaderna. Ett flertal ekonomiska modeller presenterades. Styrsystemen gick ut på att ge vårdcentralen ett anslag som skulle räcka till köp av tjänster från sjukhusen, laboratorieundersökningar och specialistvård. Vårdcentralerna skulle också kunna konkurrera sinsemellan genom att få ta betalt för patienter från ett annat område än det egna. Det kunde innebära att sjukhusens öppna mottagningar åter växte då de fick ersättning från primärvården, som i sin tur fick underskott i budgeten.. Systemet gynnade inte samverkan mellan primärvård och sjukhus och tiden blev politiskt mogen för husläkarreformen 1993.
På 90-talet införde politikerna en Óbeställare och utförareÓ-organisation. Centralt beslutades om hur mycket resurser som skulle utanordnas för olika aktiviteter t.ex bråckoperationer, hjärtinfarktvårddagar. Lokalt skulle man sedan effektuera beställningarna. När pengarna var slut fick verksamheten ligga nere trots att personal, utrustning och lokaler fanns. Även primärvården drabbades av systemet. Hur kan primärvård beställas på detta sätt utan att det får negativa effekter på verksamheten? Ett exempel från Göteborg där en privat driven enhet fick slut på pengarna under hösten och måste ställa in verksamheten resten av året. På samma sätt ville man ÓhärmaÓ det privata företagandets chefstillsättningssystem. Man införde stora bonus- och pensionsavtal vid nyaanställning av högre chefer.
HS 80 - ett principprogram från Socialstyrelsen
Socialstyrelsens principprogram för hälso- och sjukvård inför 80-talet presenterades 1975.
Begreppet primärvård gavs i HS 80 en delvis ny innebörd genom att primärvården tilldelades ett ansvar för hälsotillståndet inom ett primärvårdsområde. Ansvaret för behandling av en patient kunde övergå till läns- och regionsjukvård men endast tillfälligt. I konsekvens med detta betraktades vård vid lokala sjukhem som ingående i primärvården. HS80-programmet innehöll även en delvis ny syn på läkarnas arbetsuppgifter och arbetsfördelningen mellan allmänläkare och specialister. Man ansåg att det på längre sikt skulle vara möjligt att få fram en uppsättning distriktsläkare med olika kompetens. Dessa tillsammans skulle täcka in hela det erforderliga kunskapsområdet inom primärvården (jämför barndistriktsläkare). Vidare betonades starkt nödvändigheten av att samordna hälso- och sjukvård med den socialvård som bedrivs i primärkommunerna samt med skolans, arbetsvårdens och försäkringskassans verksamhet. I anslutning till detta betonades bland annat fördelarna med sammanfallande distriktsindelning, samlokalisering, samordning av planer och insatser av utbildningskaraktär för att öka den ömsesidiga förståelsen serviceenheterna emellan. Försäkringskassan i Lerum var först att bryta principen genom att dela upp klienterna enligt födelsedag på handläggarna. Jämför också primärvårdens i Lerum många samverkansprojekt under 1970- och 1980-talen.
HS-90 – SOU 1984:39
Primärvårdens centrala ställning förstärktes ytterligare i socialdepartementets rapport ÓHälso- och sjukvård inför 90-talet (HS 90)Ó. Man förutsatte en betydande utökning av primärvårdens hälso- och sjukvårdande uppgifter. Uppgifter som:
Basal sjukvård vid mottagningar; sjukvård och medicinsk omvårdnad i hemmen, vid sjukhem och ålderdomshem; att svara för hälsovård för mödrar, barn och äldre; att svara för insamling, sammanställning och analys av lokala hälsodata som grund för hälso- och sjukvårdsplanering och att bedriva samhällsinriktade åtgärder inom primärvårdsområdet.
Man konstaterade inledningsvis att fattigdom och dåliga levnadsförhållanden var grundläggande orsaker till hög sjuklighet och för tidig död. Den successiva förbättringen som skett av hälsan i befolkningen hade delvis stannat upp. Kostnaderna för hälso- och sjukvården i Sverige hade snabbt stigit från 4 % av BNP 1960 till 10% 1984. Omkring 450.000 personer arbetade 1884 inom hälso- och sjukvård mot 125.000 25 år tidigare.. Under 1960- och 1970-talen koncentrerades insatserna på att förbättra och bygga ut sjukhusens resurser. Huvuddelen av besöken i öppen vård gjordes på sjukhusen.
Under 1970- och 1980-talen önskades en omstrukturering av hälso- och sjukvården mot primärvård. Också inom psykiatrisk vård önskade man att öppna vårdformer prioriterades. Man konstaterade också att omstruktureringsansträngningarna gått långsamt, trögheten i systemet var stor. Man hade svårt att ta nedskärningar på lokala slutenvårdsenheter av lokalpolitiska skäl. Det ansågs viktigt för styrningen av förändringsarbetet att utbildningssystemet utnyttjades bättre. Även FoU förväntades få nya eller vidgade möjligheter när det gällde att förebygga, upptäcka, behandla och lindra sjukdomar och skador. Man såg fram mot att nya framsteg skulle förkorta vårdtiderna inom den slutna vården. Man noterade också brister i samordningen inom hälso- och sjukvården - t ex mellan länssjukvården och primärvården men också mot socialtjänsten, företagshälsovården, försäkringskassan och det primärkommunala hälsoskyddet.
De riktlinjer man kom fram till var att:
- Hälso- och sjukvårdens verksamhet måste utgå från ett offensivt hälsopolitiskt synsätt.
- Befolkningens behov av vård skall vara av avgörande betydelse för fördelningen av hälso- och sjukvårdens resurser.
- Hälso- och sjukvårdens resursinsatser härutöver måste relateras till såväl samhällsekonomiska som sysselsättningspolitiska mål och restriktioner.
Utifrån dessa generella utgångspunkter skulle det fortsatta HS-90 arbetet ses som en vidareutveckling och konkretisering av HS 80:s principprogram. Man borde fokusera på hälsopolitik genom att ta sig an hälsopolitiska riskgrupper speciellt bland arbetare och lägre tjänstemän. Landstingens förebyggande insatser borde öka. Lokalt kunde detta ske genom allmän rådgivning, hälsoupplysning till allmänhet och patienter samt t ex aktiv blodtryckskontroll. Man konstaterade också att vårdens tillgänglighet borde även fortsättningsvis förbättras. Vårdprogramutveckling skulle kunna effektivisera vårdarbetet. Utbildningsinsatser var viktiga.
Riksdagens revisorers rapport
År 1991 granskades primärvården av riksdagens revisorer. Man gjorde följande uttalande:
<Sjukvårdsmännen har - i strid mot statsmakterna intentioner - byggt upp en vårdstruktur med en efter internationella förhållanden stark överbetoning på dyrbar specialistvård, trots upprepade politiska uttalanden om prioritering av primärvården som skall utgöra basen i sjukvården hade fortsatt satsning skett på sjukhusbaserade vård. Antalet specialistläkartjänster vid sjukhusen hade under 1980-talet ökat med 4000 medan allmänläkartjänsterna ökat med endast 1000. Andelen allmänläkare var oförändrat endast 20 % av samtliga specialistkompetenta läkare medan det i länder med utbyggd primärvård var en betydligt större andel allmänläkare. Exempelvis hade Norge 30 % och England 40 % allmänläkare.>
Till 1970-talet