BARNDISTRIKTSLÄKARNA

Det förväntades bland barnläkarna 1970 att det skulle krävas 200 pediatriker ytterligare för att ta över de barn 952 provinsialläkare skötte. Antalet pediatriker var då knappt 300. Av de 300 barnläkarna inom öppen vård 1973 var 40 barnhälsoöverläkare. Totalbehovet i den nya organisationen (i Sverige) ansågs böra bli åtminstone 800. Barnläkarna förväntades då ägna 20 timmar åt mottagning och några enstaka hembesök och att man skulle ha tre barn i timmen på sin mottagning, d.v.s. 60 patienter/läkare i veckan.
Verksamheten för barnmottagningarna i Älvsborgslandstinget definierades aldrig. Det fanns inga politiska beslut, inga riktlinjer. Det blev brokigt. I södra Älvsborg kom barnmottagningarna i Borås, Skene och Alingsås att knytas till respektive lasarett medan de Ulricehamn och Lerum organiserades inom primärvården.
I Älvsborgslandstinget har det aldrig funnits någon strävan att barnläkarna skulle sköta alla barn.

Barndistriktsläkarna i Mittenälvsborg

Till den öppna vården i Mittenälvsborg knöts två barnläkartjänster 1975. En placerades i Alingsås knuten till Barnkliniken i Borås. Den andra tjänsten tillhörande primärvården i Lerum placerades i den distriktsläkarmottagning som tidigare inretts för allmänläkare i en industrilokal på Pomonaområdet i centrala Lerum. I Alingsås var barnläkaren konsult på BB /barnbördsavdelning) tills den lades ned 1979. Verksamheten övergick till eftervård i ett BB-hem fram till 1992.
I slutet på 1990-talet tjänstgjorde 10 barnläkare i södra sjukvårdsdistriktet varav 2,25 tjänster i Lerum och 2,75 i Borås. På dessa mottagningar gjordes 1996 10.161 läkarbesök och samtidigt på Barnklinikens mottagning i Borås 11.336 besök. Barnmottagningen i Borås var den enda som var tillgänglig för jourfall dygnet om. Ute i primärvårdsområdenas barnläkarmottagningar tog man vanligen hand om akutvården dagtid upp till 4 års ålder i övrigt sköttes den av allmänläkarna.

Barnläkarverksamheten i Alingsås

Man startade 1975 i en ombyggd sexrumslägenhet på Södra Ringgatan 36. Den var tidigare en läkarvilla där bl. a. narkosöverläkare Fröström bott. När det huset revs 1988 för att ge plats för lasarettets tekniska försörjninmgscentral flyttade man till den gamla elevbostaden på Södra Ringgatan 34. Man fanns där tillsammans med BUP (barn- och ungdomspsykiatrin) till år 2005, då man flyttade in i renoverade lokaler i lasarettet – den nya barn- och ungdomsmedicinska mottagningen, som fortfarande dock tillhörde primärvården i Mittenälvsborg
Barnmottagningen i Alingsås var de första 10 åren bemannad med en läkare (Christer Forsell), en sjuksköterska, 0,75 sjukvårdsbiträde och 0,5 sekreterare.
År1986 överfördes barnläkarna i Alingsås, som då blivit två, till primärvården i Mittenälvsborg. Christer Forsell: ”För barnmottagningens utveckling blev övergången till primärvården det påtagliga lyftet vilket jag inte ångrar.”
År 2005 flyttade man åter och då till nyrenoverade lokaler inom lasarettet med mycket god standard.
Upptagningsområdet var Alingsås, Vårgårda och Herrljunga kommuner med årskullar mellan 500 – 800 nyfödda, cirka 14000 barn under 18 år. Under en femårsperiod gjorde 4000 barn 11.500 besök på mottagningen. Ytterligare 2000 familjer tog kontakt med mottagningen per telefon.
Barnläkarna skötte större delen av skolhälsovården och under samma 5 års period gjordes 10.000 besök hos skolläkaren. På BVC (7 Barnavårdscentraler i betjäningsområdet) gjordes 4000 läkarbesök vid specialistläkarmottagningar (5 timmar per vecka). Man ansvarade också för skolhälsovården inom särskolan och vid omsorgsstyrelsens elevhem.
Ansvar hade läkarna för barnbedömningarna vid förlossningskliniken vid lasarettet tills denna lades ned i april 1979. Därefter ansvarade man för BB-hemmet, som tillkom efter BB´s nedläggning. Efter 12 år lades även detta ned 1991.
Samarbetspartners:
Vårdcentralerna och övrig primärvård. BUP, som har funnits i samma hus. Barnhabilitering med tjänstgöring där som läkarkonsult. Barnkliniken i Borås och Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus i Göteborg. Ungdomsmottagning och socialtjänst i kommunerna. Spädbarnsgrupp och ätstörningsenhet m. fl.
Datorisering
Övergång till datorjournal (ProfDoc) gjordes 1994. Man ansåg att detta innebar en del problem som: ökad arbetsinsats, minskad överblick över ärendeförloppen på arbetsplatsen, svårighet att snabbt jobba med flera ärenden samtidigt, tidskrävande signeringsrutiner, receptskrivningsproblem och värdering av provtagningsfynd. Fördelarna var att snabbt ha journalen tillhands, snabbt kunna skriva remisser och att kunna kvalitetsutvärdera verksamheten.

Christer Forsell ur verksamhetsplan år 1995 – Allmänna synpunkter på verksamheten:

”Barn och ungdomar utgör över 20% av befolkningen. Engagemanget inom sjukvård, hälsovård och omsorgsvård gör att vi har kontakt med 95 – 100% av samtliga barnfamiljer i området. När HSL och tillsynslagen ska tillämpas på unga individer så är kravet på empati, omtanke, helhetssyn om möjligt större än under vuxenperioden.
Den barnmedicinska vården har ändrats markant på 20 år. Tidigare var vårdtiderna dubbelt så långa p.g.a. utredningar som nu görs i öppen vård. Av slutenvårdstillfällena nu är 805 akuta inläggningar framför allt infektioner. 2/3 av vårddagarna konsumeras av barn under 4 år.”

”Vi hoppas att barnmottagningen i Alingsås för framtiden ska fungera i nära samarbete med andra instanser runt barn och barnfamiljer och verka för att

– Bidra till att vi inte får ett 2/3-dels samhälle där en stor grupp redan från början har svårt att hävda sig
– Motverka ökande klyftor i samhället
– Vi inte pressas att ta ut för mycket av den grupp barnfamiljer som har de största behoven och ofta de svåraste problemen
– Kunna förstärka den egna livsviljan och kraften hos familjerna och barnen och så att vi kan samverka i vårt framtida samhälle.”

”Vi ser tecken på att välfärdsstaten är i gungning. Detta drabbar alltid de svagaste, där ingår barnen med olika former av handikapp och psykosocial problematik. Mycket talar för att det är nödvändigt med en omprioritering av samhällets resurser där insatser för barn och gamla blir det centrala igen.”

Barnfamiljernas situation vid sekelskiftet. (Christer Forsell, 2005):

”Barnfamiljerna har pressats hårt ekonomiskt främst i början av 1990-talet. Man räknade i början av 2000-talet med att antalet barnfattiga var cirka 15%. Särkilt gällde det barn till ensamstående. Med barnfattigdom innebär en familjeinkomst omkring eller under socialbidragsnorm. I Alingsåsområdet fanns 2000 barn i familjer som måste vända på slantarna. De hade svårt att finansiera dyra mediciner, glasögon, kläder, utflykter i skolan m. m. Cirka 10% av föräldrarna hade svårare alkoholproblem vilket motsvarade 1500 drabbade barn. 20% av föräldrarna var långtidssjukskrivna eller arbetslösa…”

Barnläkarverksamheten i Lerum

Barnmottagningen i Lerum med upptagningsområde Lerums kommun inrättades 1976. Bemanning blev som i Alingsås med Ingegerd Emrén som barnläkare, första sjuksköterska var Anita Harling/Glanz,
Anitas yrkesverksamhet började som sjuksköterska på barnsjukhuset i Göteborg och fortsatte som barnsjuksköterska i Lerum. Hon berättade hur arbetet i Lerum började:

Jag fick en knippa nycklar och en vägbeskrivning till byggnaden där jag skulle jobba. Det var en barack i närheten av gymnasiet. Ett ruffigt ställe som varit läkarstation tidigare förutom ett hörn som var alkoholpoliklinik (Pomona). Anita tog itu med att rusta upp. Hon ringde runt och tog reda på bl.a. vem som skulle vara läkare där. De andra arbetskamraterna fick hon skaffa själv, vilket efteråt blev svårare att få gehör för – facket var då för Anita en okänd faktor. Hon frågade på andra ställen vad man kunde behöva på en barnmedicinsk mottagning. Anita: – Och Emmaplintar – det lärde jag mig hur man skaffar. Men plötsligt en dag dök blockföreståndaren från Borås upp. Hon var chef och hade fått en massa räkningar – och det gick inte an. Allt måste beställas genom henne, fick Anita veta. Anita: – Jag lärde mig jättemycket på detta och kunde mottagningen utan och innan.

Ragnar Bergström, barnläkare i Lerum 1980 - 2004, har bidragit med fakta som delvis hämtats ur hans projekt: ”En barnmottagning i tiden”, 1995. I projektet diskuterar han bl.a. barnläkaren och allmänläkarens arbetsformer och relationer. Han sammanfattar:

– Det finns skäl att tro att en allmänläkare enbart för barn, ”barngeneralist”, inte har samma kunnande som en distriktsbarnläkare som arbetar med en selekterad patientgrupp.
– En trolig utveckling är att distriktsbarnläkarna kommer få ett snävare medicinskt arbetsfält och mer ansvar för psyko-sociala frågor, både för enskilda och för barn som grupp
– Såväl samhället som sjukvården är så föränderlig att man ständigt får anpassa sig till nya behov.

En Barnmottagning i tiden

Ragnar Bergströms projekt 1995 ”En studie om de dynamiska krafterna som styr barnsjukvården i Lerum”. Några utdrag ur studien.

”Barnmottagningen inrättades 1976 provisoriskt i en nedlagd kapsylfabrik och samsades första tiden med alkoholpolikliniken. Personliga kontakter med allmänläkarna inskränkte sig till möten måndag kväll. Det var svårt för allmänheten att komma till utan någon form av remiss, utom för de allra minsta. Först 1980 var båda barnläkartjänsterna besatta. Man hade då läkare tillgängliga 8 –17 måndag till torsdag och varannan fredag till lunch. Vid konferenser, utbildning med mera stängdes mottagningen, likaså under sommarsemestern.
1982 trängdes den lilla barnmottagningen bort från kapsylfabriken av Lerums nya gymnasium och vistades under några få år i en tillfällig barack. Det låter spartanskt men byggnaden som bestod av ett antal sektioner var mycket ändamålsenlig. 1985 flyttade barnmottagningen, inte utan separatistiska protester, in med allmänläkarna i den nybyggda vårdcentralen. Detta medförde naturligtvis att umgänget med allmänläkarna blev nära.
Kraven på tillgänglighet ökade markant, vilket gick ut över samspelet med barnkliniken i Borås. Nu var det öppet varje fredag och de två barnläkarna fick åka på möten och konferenser varannan gång. Likaså fick man fördela semestrarna så att det fanns barnläkare tillgängligt även under sommaren, om än begränsad tid.
1994 var kraven på tillgänglighet, inte minst för akuta konsultationer, än mer uttalad. Nu var det dessutom tre läkare, den tredje finansierades med patientintäkter. Därav kom det att bli en medveten utökning av jourtider, vilket också var vad som önskades från övrig primärvård. För att öka tillgängligheten infördes kvällsmottagning till kl. 19 varje torsdag. Vissa planer på jourmottagning några timmar på lördag och söndag föddes till och med men förverkligades inte. Kontakterna med barnkliniken har glesat ut påtagligt och även barnläkarna på mottagningen ses så sällan att särskild tid fick avsättas för läkarmöte varje vecka.
Barnläkarna i Lerum har aldrig arbetat full tid. Efter ledighet för egna barn har ingen riktigt känt sig manad att återgå till heltid. Arbetsgivaren har härvidlag varit mycket förstående. Erfarenheterna av detta har genomgående varit mycket goda. Det har givit oanad flexibilitet i verksamheten."

Verksamheten

Kontinuitet och tillgänglighet

”Det är uppenbart att tillgänglighet och därmed kontinuiteten (i det svenska systemet) blir begränsad (av arbetstidsreglering bl. a.). Är detta ett problem för allmänläkarna så är det än större för en mindre grupp som distriktsbarnläkarna.
För att försvara bristerna med kontinuitet har det hävdats att kontinuitet inte skulle värderas högt av patienter jämfört med andra kvalitetsaspekter. Kontinuitet i vården kan vara när man skickar patienterna vidare om man även vidarebefordrar information.
Tillgängligheten i Lerum har varit god. Varje läkare har huvudansvar för ett geografiskt område och patienterna har i möjligaste mån fördelats enligt detta, såvida man inte uttryckt andra önskemål. Även om man inte alltid fått tag i sin ordinarie läkare har det alltid varit samma ställföreträdare (enhetens kontinuitet).
Kontinuiteten har varit mycket god för barn med kroniska sjukdomar. Det måste också anses vara av värde att så många varit kända före det diagnosen satts.”

Genomsnittlig kontakttid i år för avslutade patienter

	Antal år	Antal avslutade	Totalantal
Retardation	7,6	16	51
Autism	–	0	7
Down	6,3	3	17
CP	7,5	2	14
EP	6,0	37	59
Diabetes	8,1	14	18
Hypothyreos	5,3	4	12
Coeliaki	6,3	13	52
JRA	7,5	9	20

Kommentar till patientsammansättning

”Ett argument som anförts mot husläkarna är att med 2000 listade patienter skulle antalet barn ligga under 200. En så låg siffra skulle inte möjliggöra tillräcklig erfarenhet för husläkaren när det gäller barn.
Ännu mer har detta resonemang använts när det gäller uppdelningen av barnavårdscentraler i typ 1 och typ 2, d.v.s. huruvida man skall ha sjuksköterskor som enbart ägnar sig åt barn eller distriktssköterskor som också tar hand om de vuxna. Tankarna är naturligtvis riktiga. Vad som glöms bort är att resonemanget går att tillämpa även på specialister.
Det blir givetvis också skillnad på en husläkare som ansvarar för 1.500 inkl. barn och en barndistriktsläkare som ser ett selekterat antal av 5000 – 10000 barn. Inte sämre nödvändigtvis men annorlunda. Skillnaden mot barnläkarkollegor på klinik blir naturligtvis ändå större.
Man bör således försöka hamna på rätt trappsteg, d.v.s. kompetensen och underlag skall vara rätt avvägd, för att kunnandet skall komma så många som möjligt till godo. Detta gäller i varje nivå i den trappstegspyramid som sjukvården kan sägas utgöra.”

Sammanfattande

– Det finns skäl att tro att en allmänläkare enbart för barn, ”barngeneralist”, inte har samma kunnande som en distriktsbarnläkare som arbetar med en selekterad patientgrupp.
– En trolig utveckling är att distriktsbarnläkarna kommer att få ett snävare medicinskt arbetsfält och mer ansvar för psykosociala frågor, både för enskilda och för barn som grupp.
– Såväl samhället som sjukvården är så föränderlig att man ständigt får anpassa sig till nya behov.

”Små patienter är också patienter”

Ragnar Bergström, distriktsbarnläkare i Lerum, skrev i december 1996 en artikel i Vårdsidan.

” Föräldrar vill träffa barnläkare på sin vårdcentral. Landstinget strävar efter att få ut patienterna i primärvård. Detta har kunnat tillgodoses under åren i Lerum, där barnmottagningen firar 20 års jubileum.
Barnmottagningen i Lerum svarar mot allmänhetens behov av barnmottagning på nära håll med Ragnar Bergström, distriktsbarnläkare, Gunilla Hellström, psykolog, Anita Jarl, sjuksköterska, Eivor Persson, undersköterska, Maj-Britt Jönsson, läkarsekreterare och Jonsi Widell, barnsköterska.
I oktober 1976 inrättades en barnmottagning i en nedlagd kapsylfabrik på industriområdet Pomona i Lerum. Det var under 70-talet som fyra barnmottagningar inrättades i Södra Älvsborg.
Målsättningen var att lätta trycket för de då tungt belastade barnklinikerna och erbjuda barnmedicinsk kompetens i barnens närhet. Meningen var alltså att barnläkarna skulle utgöra ett komplement till allmänläkarna på hemorten.
På många håll uppstod beklagligtvis en rivalitet mellan de två grupperna, särskilt under husläkarreformen, då det på flera håll i landet antyddes att barnmottagningarna skulle försvinna.
Barnläkare för de minsta
I Lerum har samarbetet alltid fungerat fint. Det är de minsta, under 1 år, eller barn med kroniska sjukdomar och handikapp som i första hand är barnläkarnas ansvar. Allmänläkarna sköter de äldre. Till varje barnavårdscentral har det visserligen kopplats en barnläkare, men det är allmänläkarna som har den stora merparten av barn.
Under dessa 20 år har barnmedicin i öppenvård förändrats. Föräldrar har önskat att få träffa en barnläkare på hemorten. Sjukvården har strävat att utreda och behandla inom öppenvården. Detta har samverkat till att det inrättats fler distriktsbarnläkare.
Barnens välbefinnande I samhället
Samtidigt har barnklinikernas läkare blivit alltmer specialiserade inom mindre kunskapsområden. Det är på barnmottagningarna som det finns allmänpediatriker med ett brett kunnande.
Tyngdpunkten har också förskjutits från ett snävt medicinskt tänkande till att värna om barnens välbefinnande i samhället i stort. Det finns numera ett självklart samarbete med skolor, förskolor, sociala myndigheter, polis med flera, för att gemensamt minska risken för ohälsa h os barn. Särskilt gäller detta barn med kronisk sjukdom eller handikapp.
Förväntningar, åtminstone från en del av allmänheten att alla barn och ungdomar skulle få komma till barnläkare har varken barn- eller allmänläkare uppmuntrat. I så fall skulle det behövas mellan sju till tio barnläkare bara i Lerums kommun.
Allas delaktighet i sjukvården
Nu tycks omständigheterna likna dem som rådde för 20 år sedan. Åter är målsättningen att hänvisa dem som får sin vård hos barnklinikernas specialistmottagningar till primärvården och det är tack vare barnmottagningarna detta skulle kunna förverkligas.
Helhetssynen på sjukvårdens ansvar understryks av att 20-årsdagen firades genom att bjuda personal från primärvård och barnmottagningar till en utbildningsdag om - vårt åldrande.
Tanken med det kanske förvånande ämnet var att försöka belysa allas delaktighet i sjukvården i en tid, då det på grund av ansträngd ekonomi, finns risk för att grupp ställs mot grupp. Denna dag kunde man dock inte spåra några motsättningar mellan pediatrik och geriatrik.”