Information är Ódata som bearbetats så att de blivit användbaraÓ. Informationssystem är en representation av verkligheten – all mänsklig verksamhet genererar information. Sjukvårdens verklighet är komplex och svår att bearbeta så att den blir förståelig och överförbar till alla inblandade i patientens vård. I stort kan vårdens informationssystem PAS (patientadministrativa system) indelas i Vårdadministrativa system (VAS) och Patientjournalsystem (ekonomisystem och materialförsörjningssystem är då undantagna).
1970-talet ett tvekande decennium
Sedan början av 1970-talet hade i Sverige förts diskussioner om hu ADB (automatisk databehandling) skulle kunna utnyttjas i sjukvården. Försöksverksamheter hade bedrivits för att pröva ADB inom olika delområden som vårdadministration, journalhantering, röntgendiagnostik, medicinteknik, medicinskt beslutfattande/diagnostik, materialhantering. Erfarenheterna hade varit huvudsakligen positiva inom vårdadministration och teknik. Däremot hade man stött på stora svårigheter som berört det direkta omvårdnadsarbetet.
Varför den då ringa ADB-användingen i svensk sjukvård?
– Vårdarbete är ett känsligt område som ställer stora krav på säkerhet, integritet och sekretess.
– Vi har i Sverige stora krav på en ny teknik från anställda och fackliga organisationer
– Bristande resurser och kompetens inom landstingen
1980-talet ett sökande decennium
1980-talet kan inom det vårdadministrativa området betraktas som sökandets årtionde. Stora nationella projekt som DASIS (datorstött informationssystem i sjukvården, STU 1987), enskilda landstingsprojekt som i Älvsborg, Göteborg, Malmö, Östergötland m. fl. och lokala vårdcentral/klinikprojekt som vid VC Kronan i Sundbyberg, Säffle pågick parallellt med olika inriktningar/ambitionsnivåer och med olika teknologiska utgångspunkter. Inom länssjukvården införde man relativt kända patientadministrativa system. I Älvsborg hade man inriktning mot att utvärdera ADB-teknikens effekter på nya områden.
Det viktigaste resultatet av 1980-talets utrednings- och utvecklingsarbete var troligen den ändrade synen på systemstrukturen, att vårdsystem bör baseras på de enskilda vårdenheternas behov och förutsättningar. Dessutom kom fokuseringen på vertikal kommunikation att överges till förmån för en horisontal mellan samverkande vårdenheter (Informationsstrategi för landstinget i Älvsborg. Vänersborg, 1986).
Patientjournalens utveckling
Sjukvårdens viktigaste informationssystem är patientjournalsystemet. Den medicinska patientjournalens användningsområden är:
– I vården för att redovisa problem och åtgärder och för att underlätta den diagnostiska processen samt för att kommunicera med medarbetarna.
– Kvalitetskontroll. Den ger möjlighet att beskriva, studera och följa upp verksamheten
– För insamling av medicinsk och administrativ statistik.
– Forskning. En journaldatabas med god kvalitet på indata kan användas i både registerstudier och prospektiva studier.
– I undervisningen för att träna den diagnostiska processen och användas som kontroll på undervisningens innehåll och kvalitet. Juridiskt dokument vid t.ex. anmälningsärenden och behandlingskonflikter.
I patientjournalen bör all information som berör patientens tidigare, nuvarande och kommande vård noteras. Journalen bör vara överskådlig och lätt att finna i och lätt tillgänglig för vårdgivarna. Detta var utgångspunkten när man vid Gråbo vårdcentral först anpassade sitt journalsystem till en pappersbaserad problemorienterad journal och senare till en datorjournal. Om denna utveckling handlar följande avsnitt.
Långt fram på 1960-talet var läkarjournalen i A-5 format och anteckningarna var skrivna för hand. Journalen var mer en komihåglapp för läkaren än en beskrivning av Óden diagnostiska processenÓ, verkligheten vid patientbesöken. När landstinget erbjöd läkarna sekreterarhjälp i början av 1970-talet blev journalen maskinskriven och i A-4 format. Diktafoner började användas och läkarnas ordflöde gjorde att journalen blev allt oöverskådligare. Spris ÓgrundjournalÓ med olika avsnitt i journalen, med sökord och med dikteringsanvisningar avhjälpte många av dessa problem (1976). Ett flertal journalkoncept som byggde på Spri:s grundjournal utvecklades också för olika personalkategorier under 1980-talet.
Primärvårdens journaler blev allt mer omfattande och alltfler personalkategorier skulle dela informationen i journalen. Behovet av en välstrukturerad och lättöverskådlig primärvårdsjournal blev alltmer påträngande. Den problemorienterade journalen (POMR), som konstruerats av Lawrence Weed 1969, infördes av Paul Hall, Stockholm, på sjukhus Sverige 1970 och av Christer Gunnarsson, Örnsköldsvik, i primärvården1974. Någon succé gjorde den inte i Sverige men Gråbo vårdcentral nappade på idén och anpassade POMR till sin verklighet – se nedan.
I början av seklet producerade fyra läkare på ett år motsvarande 1 cm arkivutrymme. Under 1980-talet svällde journalarkiven kraftigt, motsvarande produktion blev 450 cm. Arkivhanteringen tog allt mer tid och personalresurser. Journaler ÓförsvannÓ dessutom i hanteringen just när man behövde dem. Detta var ett av de större incitamenten för att införa datorstöd i journalhanteringen.
När datorstödet för informationsbehandling blev mer användarvänligt i mitten av 1980-talet kändes det alltså angeläget att pröva datorstödd journalhantering i primärvården. Ett stort sådant försök gjordes vid Gråbo vårdcentral i samverkan med Kronans vårdcentral i Sundbyberg med början 1984. Detta resulterade i den första heltäckande datorjournalen vid vårdcentral inkluderande överföring av recept till apoteket i vårdcentralen och kontakt med centrallaboratoriet i Borås. Se mer om detta senare. Den problemorienterade journalen var en förutsättning och grund för den nya datorjournalen i Gråbo. Det vårdplaneringssystem som utvecklats i Lerum tillsammans med Spri (Lerumsmodellen) blev grunden för den datorstödda vårdadministrationen. Datorjournal och vårdadministration kopplades samman till en helhet. All information om patiens kontakter med läkarstationen fanns lättillgänglig i ett och samma datorjournalsystem.
En mer allmän spridning av datorstödet i primärvården kom först under början av 1990-talet, då en mängd olika kommersiella system utvecklades och såldes till hugade vårdcentraler. I ett landsting kunde ett flertal olika system inköpas och någon samordning var det sällan fråga om. I Spris regi gjordes stora ansträngningar för att styra mot en bättre utveckling, utan större framgång. Först i början av 2000-talet insåg man ineffektiviteten med de många datorjournalsystemen och försökte finna vägar för bättre samordnade system.
Datorn och journalen
Man såg datorns möjligheter att
* lagra stora mängder data lätåtkomligt och på ett litet utrymme (dokumenthantering)
* ställa upp och redigera data (ord- och textbehandling)
* tillhandahålla och sammanställa uppgifter (kommunikation)
* arbeta förprogrammerat och utan övervakning
* uföra omfattande och monotona arbetsuppgifter
* samla in statistik och göra omfattande beräkningar snabbt och noggrant (statistikbearbetning)
man såg också andr a fördelar som att
* läkarsekreteraren fick tillgång till ord- och textbehandling vid journalskrivning
* snabbt kunna läsa journalen på olika arbetsplatser
* ta bort arkivhanteringens många nackdelar och kostnader
Hur patientproblem handlades
Bilden visar hur befolkningen i första hand idkar egenvård. När problemet inte löses med egenvård söker man sjukvården och då i första hand primärvården. Lerumsmodellen innefattade en första kontakt med en patientmottagare/sjuksköterska. Patienten beskriver sitt problem i andra termer än sjukvårdens diagnoser. Vi kallade det problem och kontaktorsaker och konstruerade en kontaktorsaksklassifikation som bestod av både symtom, problem, diagnoser och olika åtgärder (Bengt Dahlin och Britt-Gerd Malmberg, 1983). Klassifikationen kopplade till det tidigare konstruerade Kontakt-Orsaks-Åtgärds-Registret (KÅR), där för kontaktorsakerna gavs förslag till lösningar för patientmottagarens handläggning av problemen. Tre huvudalternativ till problemlösning fanns i KÅR: Rådgivning för fortsatt egenvård, Hänvisning direkt till annan vårdgivare (överenskommelser fanns med sjukhusens kliniker om hänvisningsorsaker), Besök på vårdcentralen (som kunde vara hos sjuksköterska, läkare eller annan resursperson beroende på problemets art). Dessa olika uppgifter noterades på R/P-blanketten, som sedan följde patienten vid besöket eller sparades.
Vid läkarbesöket/konsultationen rekommenderades ett Óvetenskapligt, hypotestestandeÓ tillvägagångssätt och en diagnostisk process som beskrivs översiktligt i följande bild:
Processen kan sammanfattas i bokstäverna SOAP – Subjektivt (patientens beskrivning av symtom och problem, anamnesen), Objektivt (vad läkaren finner vid undersökning och provtagningar), Analys (informationen sammanställs och en eller flera hypoteser ställs om sjukdom/diagnos). En Plan görs för testning av hypoteserna då också sannolikhetsövervägande vägs in. När en sannolik eller säker diagnos är ställd, kanske efter flera konsultationer, gör läkaren en individuell behandlingsplan, som följs upp och utvärderas.
Konsultationen skulle dokumenteras i Journalen både före, under och efter konsultationen, vilket beskrivs med följande bild:
Patientjournalen byggde i Gråbo på en problemorienterad variant av grundjournalen och blev sedan datorstödd.
POMR – en problemorienterad patientjournal
Att arbeta problemorienterat kändes naturligt vid primärvårdens handläggning av patientens olika problem. En säker diagnos kunde ofta inte ställas vid de första kontakterna med patienten men problemet/en som patienten hade kunde ändå angripas på många olika sätt. Den av Weed i USA och senare och Christer Gunnarsson i Sverige introducerade problemorienterade registreringen (POMR) av journaldata gav stora möjligheter att överskådligt beskriva patient/läkarmötena vid besöken och över lång tid. Dock var POMR svår att kombinera med Spris grundjournalkoncept. En liten arbetsgrupp med Bengt Dahlin, Gråbo, Annika Hässler, Kronans vårdcentral i Sundbyberg och Gert Ljungkvist från Spri tog på sig uppgiften att försöka samordna de två registreringsmetoderna. Resultatet presenterades i Spri rapport 210 år 1986.
I primärvården möts man ofta av diffusa symtom vid första kontakten med patienten. POMR gav möjlighet att arbeta utifrån symtom utan att för tidigt i den diagnostiska processen sätta en diagnosstämpel på patientens problem., en diagnos som eventuellt kunde styra handläggningen av problemet i fel riktning.
POMR – dess delar
Grovt kan man strukturera den problemorienterade journalen på följande sätt:
– Problemöversikt
– Problembeskrivning enligt SOAP-modell i den löpande journaltexten
– Medicinska databaser med faktalistor
Problemöversikten är kanske den viktigaste komponenten i POMR. Den ger en helhetsbild av patientens problem ofta över lång tid.
Med databaser menade vi i detta sammanhangsammanhörande viktiga fakta samlade under längre tid och grupperade på ett överenskommet sätt i journalen. Databaserna innefattade faktalistor av olika slag t.ex. laboratorielista, läkemedelslista, hypertonilista, diabeteslista.
Som stöd för journalföringen fanns dikteringsanvisning och sökordsförteckning (enligt Spri).
Basdata om kontakter i primärvården /kontaktorsaksregister
En av patientjournalens uppgifter kunde vara att få kunskap om och utvärdera verksamheten. I ett Spri-projekt i början av 1980-talet diskuterades och föreslogs vilka basdata vid kontakter med primärvården som borde registreras för att få underlag till relevanta indata för att kunna studera verksamheten. Rekommendationerna utfärdades av ÓbasdatagruppenÓ, en arbetsgrupp som bildats på initiativ av föreningen för allmän medicin (SFAM). I arbetsgruppen ingick bl.a. Britt-Gerd Malmberg och Bengt Dahlin, som i ett appendix gav förslag till en klassifikation för kontaktorsaker. Rapporten (Spri rapport 142, 1983) var ett första steg i utvecklingen av uppgifter som behövs för planering, ledning och utvärdering av primärvårdens verksamhet. I slutet av 1980-talet kom diskussionen om kvalitetssäkring med Spri rapport 230, 1987. Utredningen INFHOS (Informationsstrukturen för hälso- och sjukvården), kom 1990 med ett delbetänkande (SOU 1990:98, INFHOS 1), Rapportering från den öppna vården – Basdata för uppföljning, som i stort byggde på den första basdatarapporten. I den senare rapporten konstaterades att mycket få enheter inom primärvården 1990 hade tillgång till datorteknologi, vilket på sikt fordrades för att datafångst skulle kunna göras Óvid källanÓ. Man konstaterade att för datorjournalen – den effektivaste lösningen av datafångst – fanns redan realistiska lösningar. Man tänkte då på datorjournalsystemet Swede*Star som utvecklats vid Gråbo vårdcentral och Kronans vårdcentral i Sundbyberg. Ódatorstödda informationssystem, som möjliggör att data endast behöver registreras en gång i samband med informationshanteringen kring patientkontakten, kommer att bli nödvändigaÓ. Man pekade på att för att underlätta arbetet använde många basenheter den av Spri utarbetade och standardiserade registrerings och planeringsblanketten (R/P-blanketten), som från sin första variant modifierats för registrering av basdata vid kontakter med primärvården.
Basdata, som registreringuppgifterna kallades, delades i sin tur upp på minidata och tilläggsdata.
|
Basdata i primärvården
|
|
| Basdata om kontakter |
Basdata om befolkningen |
Basdata om resurser |
Minidata
Tilläggsdata |
|
|
|
Minidata
registreras vid besök
|
Tilläggsdata
Registreras vid inledande kontakter, besök och kontakter för uppföljning
|
| Patienten |
Personnummer
Kön
Vårdcentrals betjäningsområde
|
Civilstånd,
Nationalitet
Yrke, arbetsplats
Betjäningsområde
|
| Vårdgivaren |
Mottagning
Personalkategori
|
Identifierad vårdgivare |
| Kontakten |
Datum
Kontaktsätt
|
Initiativ
Kontaktens innehåll
|
| Medicinsk information |
Diagnoser/Problembeskrivningar |
Kontaktorsaker
Problembeskrivningar
Sjukdomsorsaker
Åtgärder
|
R/P-blankett för registrering av basdata – de svärtade fälten anger basdata som var tvungna att registreras för verksamhetsuppföljning.
s
I INFHOS 1 föreslogs administrativa variabler:
Mottagning, personalkategori, besöksmånad, födelseår, kön, Län/kommun/församling
och medicinska variabler för primärvården:
Problem/diagnos (två per besök
till datorjournalen