Det ofta använda uttrycket den svenska modellen saknar en entydig definition. Benämningen har ibland uppfattats som ett sätt att framhäva Sveriges avvikelse från andra i-länder avseende ekonomi, politik, ideologi och institutioner. Under 1930-talet framhölls särskilt delar av social- och sysselsättningspolitiken som utmärkande för den svenska medelvägen mellan kapitalism och socialism.
Senare kom de goda relationerna mellan arbetsmarknadens parter SAF och LO – symboliserad av Saltsjöbadsavtalet 1938 och övergången till centrala löneförhandlingar under 1950-talet – att framhävas. Även den svenska välfärdsstaten med dess arbetsmarknads- och jämställdhetspolitik och olika transfereringar har kommit med i bilden. I andra länder har den svenska modellen använts både som förebild och avskräckande exempel.
På lönebildningsområdet har begreppet den svenska modellen varit knutet till centrala och samordnade förhandlingar mellan SAF och LO utan inblandning från statsmakterna. I bilden av den svenska modellen kom också föreställningen om SAF och LO som jämbördiga parter att ingå. Tanken var att parterna skulle känna ansvar för arbetsfreden och träffa avtal inom ramen för de samhällsekonomiska resurserna. Om utrymmet överskreds skulle båda parter drabbas genom att vinsterna föll och arbetslösheten steg.
Den svenska modell som under gynnsamma ekonomiska tider växte fram efter andra världskriget kom att fungera ganska länge. Sverige uppvisade under lång tid en i stort sett konfliktfri arbetsmarknad, hög sysselsättning och en levnadsstandard, som var bland de högsta i världen. Denna modell, baserad på samförstånd mellan olika intressen, kom emellertid efterhand att skakas och delvis upplösas.
Stora ambitioner och bristande resurser
En första fråga är när upplösningsprocessen började. Den gängse uppfattningen är att modellen fungerade fram till 1970-talet, då ekonomin fick ett helt annat förlopp än under de gyllene åren på 1950- och 1960-talen. På 1970-talet upphörde den ekonomiska tillväxten nästan helt, och vårt tidigare gynnsamma konkurrensförhållande till utlandet försvann. Samtidigt fick Sverige uppleva den första chockartade oljekrisen och stora inflationsdrivande lönekostnadsökningar.
Det kärvare läget med en ekonomi i obalans bidrog till att modellen började knaka i fogarna. På arbetsmarknadens område blev det efter 1970 allt vanligare att LO sökte sig fram genom politiska instanser via lagstiftning i stället för att som tidigare träffa avtal med SAF. Samtidigt kan vi se hur arbetsgivarfronten försvagades. SAFs andel av den totala svenska arbetsmarknaden stagnerade till följd av det offentliga avtalsområdets expansion avseende stat, kommuner och landsting. Därmed skedde en uppdelning och splittring av arbetsgivarintresset.
Genom att arbetsmarknadsfrågorna politiserades kom även SAFs roll att förändras. Tydligast belyses detta genom löntagarfonderna, som genomdrevs av Olof Palmes regering 1983. Som svar på att politikerna gick in på arbetsmarknadens område ansåg sig SAF tvingad att tåga in i politiken, och man samlades till protestmarscher mot löntagarfonderna. När en borgerlig regering under Carl Bildt kom till makten 1991, avskaffades löntagarfonderna. Då vidtogs också åtgärder för att stimulera privatiseringar och begränsa den offentliga sektor som byggts ut på 1970- och 1980-talen. Av flera skäl kan man därför hävda att den svenska modell – som byggde på samförstånd mellan jämbördiga parter på arbetsmarknaden och frånvaro av politisk inblandning – efterhand fick så allvarliga knäckar, att man åtminstone till väsentlig del kan tala om modellens upplösning.
Från statsmakternas sida har under 1900-talets senare del ambitionerna om välfärd till alla ställts högt. Därmed har också människors förväntningar byggts upp och stegrats. Den moderna välfärdsstaten har emellertid under det sena 1900-talet från och till drabbats av olika kriser. Resurserna har ofta inte räckt till för att svara mot de högt ställda ambitionerna och förväntningarna, vilket i sin tur påskyndat urholkningen av den svenska modellen. Omvänt har den svenska samförståndsmodellens försvagning i sig bidragit till att förstärka uppkomna kriser.
Sjukvården påverkas
Det kan nu vara lämpligt att applicera den generella svenska modellen på förhållandena specifikt inom sjukvården. Hälso- och sjukvården har organiserats genom en politiskt styrd sjukvårdsmodell. Fram till 1963 sköttes den öppna vården genom staten och den slutna vården – i princip sjukhusen – genom landstinget. Då var öppenvård och slutenvård två helt skilda organisationer med olika huvudmän och budgetar. Efter 1963 tog landstinget över öppenvården och båda vårdformerna kom att sortera under landstinget. Därigenom fick också öppenvården och slutenvården samsas kring en och samma landstingsbudget.
Sedan 1963 är alltså landstinget den politiska och administrativa instans som haft det övergripande ansvaret för sjukvården i länet. Vården har varit och är en viktig fråga för nästan alla medborgare, och en stor del av vår inkomst – cirka 12 kronor av varje intjänad hundralapp – går numera till landstingsskatt. Likväl har det varit ytterst få som brytt sig om landstingpolitiken, och därför har landstinget fortlevt som en synnerligen anonym institution. Landstinget har intagit en fredad plats på en mellannivå mellan stat och kommun och kunnat fördela sina resurser mellan primärvård och sjukhusvård utan att den stora allmänheten skaffat sig insyn i processen.
Liksom den generella svenska modellen utgick sjukvårdsmodellen från samordning och samförstånd mellan jämbördiga parter. Förutsättningen var alltså att primärvården – som öppenvården kom att kallas – och slutenvården (specialistvården vid sjukhusen) kunde samsas som jämbördiga parter där båda hade något att ge och ta. Ett grundläggande problem var dock att parterna från början inte kände denna jämställdhet. Alltsedan Axel Höjers dagar hade den helt dominerande delen av resurserna slussats till sjukhusens specialistvård, medan primärvården ansåg sig satt på undantag.
Så länge som landets ekonomi var god och vårdsektorn i dess helhet tillfördes växande resurser ställdes landstinget – sedan man blivit huvudman för såväl sluten- som primärvård – inte inför några större problem att prioritera mellan de båda vårdformerna. Men genom att det ekonomiska klimatet senare kärvade, ökade också risken för revirtänkande.
Primärvårdens viktigaste kontaktyta med den slutna sjukvården har utgjorts av de enskilda klinikerna vid sjukhusen. Många kliniker har sett primärvården främst som en instans som levererar remisser, och därmed har sjukhusen ofta intagit en nedlåtande hållning gentemot primärvården. I stället för samförstånd och samverkan har revirtänkande mellan primärvård och slutenvård inte sällan skapat stridigheter. Den slutna sjukhusvården har slukat cirka 90 procent av vårdkostnaderna. Trots detta har politikerna enligt primärvårdens företrädare inte vågat bryta slutenvårdens monopolställning i fråga om resurstilldelning.
Relationen mellan specialiserad och öppenvård
Internationellt sett har Sverige haft ett starkt sjukhusorienterat hälso- och sjukvårdssystem. Trots att statsmakterna i en rad programdokument markerat satsningar på öppen vård (Höjerutredningen 1948 och 1968 års principprogram för den öppna vården). Ännu 1976 stod de svenska sjukhusen för över 50 % av alla besök i öppen vård medan Finland samma år lyckades bryta sin dominerande sjukhusorientering. Under perioden 1980 – 1985 ökade dock primärvården sin andel av resurserna från 12,5 procent till 15,5 procent (Spri 1988). Under 1990-talet kunde man notera en kraftig förskjutning från sluten till öppen vård. År 1992 fanns drygt 52000 slutenvårdsplatser men 1999 fanns bara drygt hälften av dessa kvar (32.700). De största minskningarna noterades inom långtidssjukvården och psykiatrin. Detta var resultatet av Ädel- och psykiatrireformerna. Medelvårdtiden på sjukhus har också minskat kraftigt. Sedan 1922 har den gått ned från 8,5 dagar till under 7,0 dagar. En stor del av den vård och omsorg som sjukhusen tidigare hade ansvar för har flyttats ut till människornas hem – egenvårdsnivån – eller till kommunernas särskilda boendeformer. På 1980-talet gjorde svensken i snitt 3 besök per år per öppenvårdsläkare (HS 90 SOU 1984:39). Denna omstrukturering av vården har av naturliga skäl inneburit en ökad belastning på primärvården.
Sjukvårdskostnadernas förändring över tiden
I tabellbilagan finns redovisning av hälso- och sjukvårdens andel av BNP under 1970- och 1990-talet.
Från att 1967 ta en andel av 6,6 % av BNP (8 755 milj. kronor) ökade kostnaderna till 9,8 % 1977 (34 400 milj. kronor). Kostnaderna fortsatte att öka ytterligare några år och uppgick i mitten av 1980-talet till 65 miljarder kronor och de hade då med god marginal sprängt den magiska 10-procentgränsen. Ett trendbrott kom under 1990-talet. Kostnaderna sjunker för att under mitten av 1990-talet stabiliseras till nära 1970 ärs kostnadsnivå. Förklaringen till minskningen av andelen BNP ligger i en svag tillväxt under första hälften av 1990-talet med tre år av negativ BNP-utveckling.. Detta resulterade i att staten yvingade landstingen via olika styrmedel att minska kostnaderna. För första gången sedan krigsslutet 1945 sker en reell neddragning av hälso- och sjukvårdens resurser. Verksamhetens volym har dock i stort sett bibehållits. Detta kunde ske bl. a. genom en förskjutning från sluten till öppen vård. Det innebar i sin tur att vården och delar av omsorgen i allt högre grad förskjutits över till allmänheten – d. v. s. till ökad egenvård. (Göran Brodin).
Den politiska debatten om primärvården på 1970, 1980- och 1990-talet
I och med husläkarturerna och regimskiftena under 1980 och 1990-talen var den ideologiska debatten ofta het om hur man borde organisera hälso- och sjukvården. Det socialistiska blocket var för den rådande ordningen med en primärvård i offentlig landstingsregi. Borgerligheten var inne på att i stor utsträckning privatisera eller låta primärkommunerna ta över ansvaret för den. Primärvårdens företrädare tyckte att borgerlighetens angrepp på primärvården var bekymmersam. Bengt Dahlin kunde inte låta bli att ge sig in i debatten i en insändare i Göteborgs-Posten 1988-04-22.
Älvsborgs hälso- och sjukvård påverkades också
I Älvsborgs län fanns det sedan länge en beprövad organisation för samverkan mellan primärvård och klinik. Modellen innebar att primärvården med sina vårdcentraler utgjorde en självständig enhet med ansvar för den personal som arbetade där. Kliniken med sina specialiteter skulle inför primärvården fungera som konsult och bidra med medicinsk samordning, utbildning och forskning.
När det gällde formerna för specialisternas medverkan uppstod det emellertid från slutet av 1970-talet på många håll stridigheter mellan allmänläkarna i primärvården och specialisterna. Främst specialistens ställning i primärvården blev den heta potatis som kom att försämra samarbetsklimatet. På andra håll – exempelvis i Lerum – tillämpades samverkansformer som inte ledde till samma stridigheter. Här fungerade specialisterna som konsulter, då patienterna remitterades från primärvården till länssjukhusen. Man kunde också välja en form där specialisten kom ut till primärvården som konsult. Den mest kontroversiella formen – och den fanns på många platser bl. a. i Göteborg – var där specialisten stationerades inom primärvården. Denna samverkansmodell byggde på tanken med nära och direkt samarbete mellan allmänläkare och specialister. I praktiken vållade den emellertid stor irritation och skapade långt fler problem än vad den löste.
Den svenska modellen skakar
Den svenska sjukvårdsmodell, som strävat efter samförstånd, samverkan och jämbördighet mellan primärvård och sluten sjukhusvård, kunde – trots olika störande inslag – fungera ganska länge. Med tiden tydliggjordes dock allt fler problem. Välfärdsstatens kriser och otillräckliga resurser satte också sina spår inom sjukvården. Vid slutet av 1980-talet hade den svenska sjukvårdsmodellen fått så många törnar att man kan hävda att den på allvar började skaka.
I SBU:s rapport nr 124: Den medicinska utvecklingen i Sverige 1960 – 1992 anförs:
Svagheterna i det svenska systemet är:
– Brister i integration mellan primärvård, sjukhusvård och socialtjänst.
– Primärvården fungerar inte som en primär grindvakt (ÓgatekeeperÓ), vilket resulterat i ett stort antal besök vid sjukhusen.
– Verksamheten har stark koncentration på sjukhus och andra institutionella vårdinrättningar.
– Valfriheten för patienterna har tidigare varit begränsad men nya initiativ har tagits för att öka denna frihet.
– Tidigare har funnits långa väntetider för några behandlingar, dessa har dock under senare år betydligt reducerats eller eliminerats.
– Brister har funnits när det gäller möjligheterna att stimulera ökad produktivitet och effektivitet, även om under de senaste åren olika åtgärder vidtagits för att åstadkomma förbättringar därvidlag.
Man avslutar:
ÓDen svenska hälso- och sjukvården håller i mitten av 1990-talet på att snabbt omstruktureras. Den har under de senaste fyra decennierna genomgått en stark utbyggnad och fått en specifik svensk utformning – den svenska modellen. Denna befinner sig nu i gungning. ÓDet rister i välfärdsstatens fundament sade en dåvarande finansminister, Kjell-Olof feldt.
Hälso- och sjukvården står inför ett paradigmskifte. En reducering av den offentliga sektorn förebådas.Ó
I den reformering av hälso- och sjukvården som aviserades angavs:
– Det övergripande målet skall även fortsättningsvis vara god hälsa och vård på lika villkor för alla människor.
– Tillgänglighet och kvalitet.
– Valfrihet för patienterna.
– Ökad etableringsfrihet och konkurrens mellan olika alternativ.
– Demokratiskt inflytande.
– Samverkan med andra samhällssektorer.
– Hög produktivitet och effektivitet.
– Möjlighet till fortsatt förnyelse och utveckling.
till ambitioner och produktion