Om sambandet mellan social position, hälsa och livslängd
Vilka grundläggande faktorer har varit och är bestämmande för befolkningens hälsotillstånd? I denna studie har vi uppmärksammat faktorer som förekomst av epidemier och infektionssjukdomar samt förmåga att motstå dem, levnadsstandard, livsstil, gener, den medicinska forskningens landvinningar, tillgång till sjukvård och sist men inte minst framväxten av en aktiv och förebyggande hälsovård.

Samtliga dessa faktorer är mycket viktiga för hälsan. Ett problem är dock att praktiskt taget alla våra tillgängliga data om tillstånd, förändringar och trender bygger på genomsnittssiffror och aggregerade tal för hela befolkningsgrupper på nationell, regional eller lokal nivå. Men socio-ekonomiskt har befolkningen varit mer eller mindre skiktad med olika förutsättningar i livet. Det är därför lämpligt att avslutningsvis något beröra denna aspekt.

Enligt Michael Marmot måste orsakerna till ohälsa även sökas på ett delvis nytt sätt. Det handlar inte bara om att se på infektioner, tillgång till läkare, brist på mat och hygien eller dåliga bostadsförhållanden för ett statistiskt genomsnitt av befolkningen. Den sociala faktorn är enligt honom mer avgörande än vad som hittills uppmärksammats. I sin nyutkomna bok: Statussyndromet. Hur vår sociala position påverkar hälsan och livslängden. (2006) undersöker Marmot kopplingen mellan status och hälsa – statussyndromet – och pekar på att positionen i den sociala hierarkin har ett starkt samband med livslängden och risken att bli sjuk.

Sir Michael Marmot är professor i epidemiologi och folkhälsa vid University College i London, där han också leder International Center for Health and Society. Han är rådgivare till WHO och tillika ordförande i WHO:s globala kommission om hälsans sociala bestämningsfaktorer. Mest känd är nog Marmot för sina undersökningar av de noggrant skiktade brittiska statstjänstemännen. Dessa undersökningar inleddes på 1970-talet och visar, att sjukdomsfrekvensen ökar ju längre ner man befinner sig på den sociala stegen. År 2000 adlades Marmot för sina insatser inom epidemiologin och för sin forskning om den sociala ojämlikhetens effekter på folkhälsan. Denna utmärkelse kan ses som en intressant paradox – en person som framhäver sociala orättvisor blir upphöjd till samhällets högsta krets.

För människor som lever över en viss lägsta materiell nivå är ett annat slags välbefinnande också centralt. Hur mycket kontroll man har över sitt liv och vilka möjligheter man har till deltagande och social samhörighet är av avgörande betydelse för hälsan. Vikten av vilken relativ social position man har är tydlig. Faktorer som utbildningsnivå, inkomst, sysselsättning och arbetsmiljö och därav följande social position är i hög grad bestämmande för variabler som hälsa, dödlighet och livslängd. Hälsan är sämst och medellivslängden kortast bland dem med lägst social status.. Omvänt leder högre status till bättre hälsa och längre liv. Ju högre upp på samhällsstegen en person befinner sig, desto mer möjlighet till socialt deltagande och kontroll över sitt liv har hon. I sin tur påverkar detta hälsan positivt. Med positioner längre ner på samhällsstegen minskar också möjligheterna till socialt deltagande och kontrollen över livet, något som i sin tur leder till försämrad hälsa.

Marmot understryker att statussyndromet förekommer runtom i världen, inklusive Sverige. Överallt påverkas hälsan av föräldrars bakgrund, utbildning, yrke, inkomst och olika rangordningssystem. Med en rad olika diagram vill Marmot illustrera statussyndromets förekomst. Från hans bok kan här några exempel ges från England, USA och Sverige.
Ett exempel visar medellivslängden för män i England och Wales fördelad på socialgrupper under två perioder, 1972-76 och 1992-96. Diagrammet visar klart att ju högre socialgrupp man har desto högre blir medellivslängden. Det framgår också att livslängden från 1970-tal till 1990-tal ökat för alla socialgrupperna. Skillnaden i livslängd grupperna emellan var dock ännu något större 1992-96 än den varit 20 år tidigare.

Exemplet från USA visar risken för att dö relaterad till hushållens inkomst i dollar. Undersökningen baserades på 8 500 män och kvinnor som följdes under en tjugoårsperiod 1972-91, eller tills de dog. Siffrorna visar att justerat för ålder, kön, ras, familjestorlek och tidsperiod var risken att dö närmare fyra gånger så stor för den lägsta inkomstgruppen (hushållsinkomst mindre än 15 000 dollar) än för den mest gynnade gruppen med mer än 70 000 dollar i inkomst.

Ett av diagrammen visar dödligheten som funktion av utbildning hos män i Sverige 1990-96. Den relativa dödlighetsrisken avtog med högre utbildning. Den lägsta risken visade män med doktorsgrad. Den ökade sedan i gradvis stigande skala för män med högre akademisk examen, lägre akademisk examen, gymnasieskola, yrkesutbildning samt endast obligatorisk utbildning. Marmot hävdar att Sverige är ett land som präglas av omfattande jämställdhet. Men även här finner man ojämlikhet när det gäller folkhälsan. En studie från 1980-talet gav vid handen att svenska tjänstemän var 1,5 gånger friskare än arbetare. På 1990-talet hade skillnaden vuxit något till 1,6 gånger. Att ovan beskrivna samband varit rådande under lång tid tillbaka har man sedan länge anat. Men ny forskning visar tydligen att sambanden dröjer sig kvar eller i vissa fall till och med förstärks även i dagens svenska samhälle.

Marmots bok Statussyndromet innehåller ett efterord av Töres Theorell, professor i psykosocial medicin vid Karolinska Institutet. Theorell pekar på tre budskap som röda trådar genom hela boken. Det första är att de sociala skillnaderna utgör en stege med många steg: de som står allra högst har bäst hälsa, de närmast nedanför något sämre osv. Det andra är att hälsoskillnaderna inte gäller någon enstaka sjukdom utan ett brett spektrum av ohälsa. Det tredje är att såväl barndomsförhållanden som vuxenmiljö har betydelse.

En viktig poäng i boken, som Marmot också trycker på, är att man inte får förväxla förklaringar på individnivå med förklaringar på grupp- och samhällsnivå. Genetiska faktorer har stor betydelse då man försöker hitta riskfaktorer för ohälsa hos en individ. Däremot kan gener inte förklara varför det skett stora förändringar i folkhälsan under kortare och omvälvande perioder som exempelvis i Ryssland under senare år. Man måste alltså ha ett annat perspektiv när man studerar individer än när man analyserar hälsan hos en hel befolkning.
Till Skeenden från då till nu 1.
Till introduktionssidan