SKEENDEN
FRÅN DÅ TILL SEDAN
(PROVINSIALLÄKARTIDEN till PRIMÄRVÅRDSTIDEN) avsnitt 1

Provinsialläkaren blev distriktsläkaren/allmänläkaren

Vi har följt den öppna vården i Mittenälvsborg från början av 1800-talet till år 2000. Man kan konstatera dels att samhällsutvecklingen i dess olika delar varit den stora påverkande faktorn för förändringar och utveckling av vården dels att läkarna också, i olika avseenden, varit nyckelpersoner i utvecklingen.
Samhällsutvecklingen både ekonomiskt och politiskt har vi därför ansett viktig att följa både allmänt och genom att referera olika offentliga utredningar och lagändringar.

Läkarnas roll i hälso- och sjukvården har från att vara allomfattande (se del 1 provinsialläkartiden) reducerats genom att nya personalkategorier tillkommit och tagit över stora delar av läkarnas tidiga uppgifter.
Först tillkom 1:e provinsialläkaren/länsläkaren, som blev hygienikern i landstinget, blev smittskyddsläkare och tog över olika tillsynsfunktioner. Rättsläkarfunktionen överfördes till patologer och rättsläkare även om i viss del kvarstod enligt läkarinstruktionen ända fram till början av 1970-talet. Då kommunerna tillfördes kompetens försvann provinsialläkarens roll i de kommunala nämnderna både vad gällde hälsovård, socialvård och skola.
Distriktssköterskorna var lång tid provinsialläkarens ”underläkare” och hade hemsjukvård och barnhälsovård som specialområden. Barnmorskorna var på samma sätt inriktade på mödrahälsovård. När vårdcentralerna tillkom på 1970-talet blev de medlemmar i vårdcentralens team tillsammans med distriktsläkaren. De fick nya funktioner som specialsjuksköterskor för olika sjukdomsgrupper som hypertoni och diabetes. Mödra- och barnhälsovårdens funktionella ledning togs över av mödra- och barnhälsoöverläkare, knutna till sjukhusets specialistkliniker men med ett ben i primärvården. Både sjuksköterske- och barnmorskeutbildningen blev högskoleanknuten. Kompetensen och självständigheten för de båda yrkeskategorierna ökade alltmer.

Andra medlemmar i vårdcentralteamet tillkom vid de större enheterna som sjukgymnaster och arbetsterapeuter, senare också bettendevetare/kuratorer och psykologer. Alla var högskoleutbildade och kompetensen i teamen ökade.

Teamets hälso- och sjukvårdsansvar för primärvårdsområdet stympades i och med Ädelreformen 1992 då primärkommunen tog över hemsjukvården och vården i särskilda boende (tidigare ålderdomshem och sjukhem).
Läkarna hade naturligt varit de olika befattningshavarnas ledare och chefer. Efter hand som de administrativa uppgifterna ökade på vårdcentralen tog sjuksköterskor över ledningsansvaret.

Allmänläkarspecialiteten kom på 1970-talet att få specialistutbildning motsvarande sjukhusspecialisternas. Den brist som tidigare funnits i form av brist på forsknings- och utvecklingsarbete löstes i och med universitetsanknytning av allmänläkarspecialiteten med professurer inom ämnet. De tidigare fåtaliga doktorskompetenta distriktsläkarna ökade i antal och övriga medlemmar i vårdcentralteamen fick också möjlighet att utvecklas inom FoU. På allmänmedicinska institutionerna utvecklade allmänläkarrollen mot ”konsultationen” – vad som hände i mötet mellan läkare/vårdgivare och patient.

Läkarna kom på detta sätt allt mer att fokusera sin kompetens på den enskilde patienten med diagnostik och behandling av sjukdom. Den preventiva medicinen prioriterades lägre.
Den omnipotente provinsialläkaren/distriktsläkaren fanns inte längre vid sekelskiftet 2000.

Vi skall här under ett antal rubriker försöka fånga förändringsprocessen både vad gäller samhällsförändringar som förändringar för befolkning och för personalen vad gäller organisation och förändrat arbetssätt.

Mötet med vården

På 1800-talet inskränkte sig kontakten mellan den vanliga befolkningen och läkare till hembesök i samband med farsoter, när förlossningar inte klarats av barnmorskan, när huskurer och kloka gummor/gubbar inte hjälpt och patienten var i det närmaste döende. Provinsialläkaren var en myndighetsperson i likhet med prästen. Fastän medicinen inte hade så mycket att bjuda förrän i mitten av 1900-talet var tron på läkaren stor om än något kluven. Några Albert Engström historier kan belysa dåtidens syn på läkaren:

Läkaren (till patienten): Mot den här sjukdomen finns det bara två medel och dom hjälper inte. Men jag känner till en gammal huskur som har visat sig mycket verksam vid ett liknande fall.

Gubben Göran ligger på sitt yttersta och man har i sista ögonblicket skickat efter doktorn. När doktorn kommer in och får se Göran utbrister han: - Gubben är ju redan död. Men då svarar Göran med darrande stämma: – Näe, som väl e så lever ja än! Men detta tal föll inte Inga-Maria, Görans hustru, i smaken utan hon sade: – Töst. Du Göran lelle, dä vet la doktorn bättre än du!

Johanna, sängliggande sjuk på ålderdomshemmet: – Å ja min stackare som får ligga här å inte få dö. När Krestina va sjuker så fick ho läkare å feck dö, men ja min stackare får ingen läkare å får leva.

Men tiderna och vetenskapen gick framåt. Provinsialläkaren blev allt mer folknära och med mer resurser och kunskap. Ofta hade provinsialläkarna lång sjukhustjänstgöring innan de fick tjänst i något av de då fåtaliga distrikten. Distrikten var stora och tillgängligheten därmed låg. Kommunerna begärde alltmer att få bli egna läkare för tillgänglighetens skull. Det blev en hel del extra provinsialläkartjänster på detta sätt.

Provinsialläkaren hade oftast gott anseende i bygden och folk respekterade hans arbetssituation. De störde sällan utan att behovet av hjälp var stort och sällan på nätterna. Detta gjorde att arbetet blev uthärdligt trots att provinsialläkaren var i tjänst dygnet om i princip alltid utom vid semestern. Lerum fick sin provinsialläkare först 1944, då Thore Nyman tillträdde den då inrättade extra provinsialläkartjänsten. Han var av den äldre skolan och ställde upp för sin befolkning i alla lägen och blev mycket omtyckt.
Landstinget tog över provinsialläkarväsendet 1963 och mottagningarna rustades upp. De som sökte provinsialläkaren var nöjda men många sökte direkt på lasaretten, som hade större resurser. Provinsialläkarens status föll både bland befolkning och kollegor på lasaretten. Dock var han fortfarande en tillgång med närservice även på obekväm tid. Han fick duga när professorn eller docenten i Göteborg inte tog emot eller när man ville ha remiss till sjukhuset. Det var en frustrerande roll ibland att känna att man inte dög när sjukhuset hägrade.

Så kom sjukronorsreformen 1970 med sina följdverkningar. För läkarna betydde det reglerad arbetstid från kanske 60 timmars arbetsvecka till 42,5. För befolkningen innebar det en betydande sänkning av tillgänglighet till vården och dess service. På obekväm tid hänvisades man till en anonym doktor på en jourcentral många mil från hemorten. På mottagningarna räckte inte läkarresurserna till. Det blev köer. Folk klagade. Den nya primärvården kunde inte ställa upp mot befolkningens krav trots att kvaliteten på mottagningarna ökat. För att hjälpligt lösa problematiken och få ordning på köerna tillkom lerumsmodellen. Sjuksköterskor blev patientrådgivare och patienterna prioriteras med hänsyn till sina sjukvårdsbehov. Hög telefontillgänglighet blev ett övergripande mål. Arbetet på vårdcentralerna blev teamarbete, vilket var till patientens fördel. I slutet av 1970-talet visade enkäter att befolkningen i stort sett var mycket nöjda med sin primärvård även om tillgängligheten p.g.a. resursbrist inte var helt tillfredsställd. Samarbetet inom läkardistriktet ökade med bättre kontakter med kommunala instanser och försäkringskassa samtidigt som kontakterna med sjukhusen ökade. Ett flertal samarbetsprojekt startades till förmån för handläggningen av patienternas problem. Kvalitetshöjningen fortsatte under 1980-talet med allt bättre utbildad personal och välutrustade vårdcentraler och nya vårdcentraler som betjänade delar av kommunerna om de var större än 10.000 invånare.

Men kontinuitet och tillgänglighet var stående problem. Lösningar försöktes i form av husläkarsatsningar, som innebar att alla skulle få sin egen läkare. Detta fungerade inte p.g.a. för få läkare. Läkarna hade också många andra aktiviteter än rent patientarbete.

Antalet besök hos läkare ökade inte trots ökat antal läkare. Detta berodde delvis på ett allt tyngre patientklientel. Sjukhusen avlastade sig många sjukdomsgrupper som p.g.a. medicinens utveckling kunde skötas utanför sjukhuset, som hjärt- och kärlsjukdomar, sockersjuka, äldre med många sjukdomar. Läkarbesöket tog nu kanske en timma i istället för tidigare 20 minuter. Bra för den enskilde patienten men inte bra för befolkningens tillgänglighet till vård.

Under 1990-talet tillkom att patienterna blev allt mer kunniga och medvetna om sina sjukdomar. Vid sekelskiftet hade många tillgång till internet med all den information som fanns där.

En annan tendens var att läkar/patientmötet (konsultationen) ändrat karaktär. Från att tidigare varit läkarstyrt blev det mer patientstyrt. Läkarna skulle inte ställa ledande frågor utan öppna sådana. Detta tog också mera tid även om det var bar och positivt. Läkarnas roll blev mer att vara en specialkunnig rådgivare till patienten, som själv fick besluta om den behandling som kunde bjudas.

Vad vi sett är en stor förändring av både patient- och läkarroll de senaste decennierna. Kvaliteten i vården har ökat men tillgängligheten har inte kunnat följa med p.g.a. ändrat arbetssätt och därigenom en funktionell läkarbrist.

Patientmakt

Till långt fram på 1970-talet var läkarmakten över patienten stor. Läkarna var auktoritära. Mötet mellan patient/läkare skedde på läkarens villkor. Oviljan till information till den enskilde och allmänheten var stor. Ett exempel var apoteken som var tvungna att ta bort läkemedelsinformationen ur läkemedelfirmornas förpackningar och hänvisa till läkaren istället för att ge patienten någon information om läkemedlet. Insyn, inflytande och information var förmåner som förbehölls politiker och medicinska experter. Man agerade grindvakt inom hälso- och sjukvården för att behålla egna privilegier.

Så småningom, i lagstiftningen, infördes informationsskyldighet till patienten. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen 1999 skulle patienten ges aktivt stöd bl. a. genom att:

– Individuellt anpassa informationen
– Erbjuda patienterna en möjlighet att välja behandlingsalternativ
– Erbjuda patienterna en förnyad medicinsk bedömning s. k. ”second opinion”.

Lagstiftningen har varit en skyldighetslagstiftning, d. v. s. att lagen ger landsting och kommuner skyldigheter av olika slag. Som patient kan man dock inte gå till domstol för att utkräva dem. Det finns dock juridiska rättigheter som rätten att läsa sin patientjournal och att sjukvårdspersonal inte får lämna ut uppgifter till obehöriga (tystnadsplikt). Det har av fr. a. marknadsliberala kritiker krävts att ändra skyldighetslagstiftningen till en rättighetslagstiftning. I den formen skulle individens rätt prioriteras framför samhällets skyldigheter. Detta kans ses som ett led i en pågående individualisering av samhället, där den enskilda medborgaren betraktas som rationella kunder som förväntas göra enskilda val vid utnyttjandet av samhällets tjänster snarare än att vara konsumenter av kollektiva standardtjänster (Blomquist & Rothstein 2005).

Den patientdemokratiska era som inleddes under 1990-talet har rötter dels i en internationell debatt och utveckling dels i allmänhetens växande krav på information om hälso- och sjukvårdens organisation, arbetsformer och om behandlingsresultat. Utbildningen bland befolkningen ökade till för 40 år sedan 8% nu 40% med minst gymnasial utbildning. Man önskar också bättre anpassning av samhällets standardtjänster till individuella behov. Nya valmöjligheter ger inte bara makt (patientmakt) utan kan också stimulera till en ny kunskapsprocess med nya strategiska informationsinsatser.
Det innebar en ny situation för läkarna och i praktiken längre konsultationstider, vilket naggade på tidsresurserna.

Attitydändringen avspeglades också i läkarutbildningen. I Göteborg tillkom kursen Konsultationskunskap – se del 2. En del i kursen var hur dialogen mellan läkare och patienten skulle utformas. Idéerna kom från England.. Men redan på 980-talet hade problemet uppmärksammats.
Bild från Eriksson & Tibblin 1983. Två patientmodeller.

Litteratur på området (Demokrati och makt i Sverige SOU 1990:44, Anell och Rosén 1995, Anell 1996, Saltman och von Otter 1992, 1996, Göran Brodin 2006)

Mer om tillgänglighet, kontinuitet och befolkningsansvar

Men kontinuitet och tillgänglighet var stående problem. Lösningar försöktes i form av husläkarsatsningar, som innebar att alla skulle få sin egen läkare. Detta fungerade inte p.g.a. för få läkare. Läkarna hade också många andra aktiviteter än rent patientarbete. I Lerum gick man aldrig från befolkningsansvaret trots att politikernas budskap var ”sök var och vem Du vill”. Man bibehöll vårdlagsmodellen med ansvar för vårdinsatser inom olika delar av kommunen. Men med en flexiblare möjlighet för den enskilde att välja läkare. Så hade det i praktiken alltid varit även om de flesta i befolkningen föredrog närheten till sin vårdcentral före att söka andra vårdcentralers läkare. Man hade god möjlighet att få komma åter till ”sin” läkare även i detta system. Allt beror på planeringen av mottagningen och ledningens inställning till service.

Telefontillgängligheten klagas det ofta på i insändare i tidningarna. Då vårdcentralerna i regionen ibland allt mer skyddat sig mot störningar av telefonkontakter har man velat satsa på central sjukvårdsupplysning. Så hade vi det i Borås i slutet av 1970-talet och framåt när vårdcentralernas resurser var otillfredsställande. Det blev många samtal som aldrig blev besvarade – trycket blev för stort. I Göteborg har man också haft en central sjukvårdsupplysning sedan 1970-talet, kopplad till möjlighet att ta emot akuta besök

Vid en internutredning år 2005 konstaterades att endast var tionde som ringer får svar av sjukvårdsupplysningsfunktionen i Västra Götaland (GP 24 april 2006). I Göteborg var läget allvarligast med lägst bemanning per invånare. Bakom varje besvarat samtal var det 6,5 uppringningar. Södra Älvsborg har en sjukvårdsupplysning med 95 872 samtal årligen och 15,75 tjänster.

Om man skall klara riksnormen att 90% av samtalen skall besvaras inom tre minuter behöver verksamheten byggas ut för cirka 20 miljoner kronor och merparten av detta med satsning i Göteborg. Man diskuterade också en anslutning till det nationella 1177-numret. Detta förslag ville inte politikerna i sjukvårdsutskottet anta. Istället beslöt man omgående att satsa minst fem miljoner på utbyggnaden av sjukvårdsupplysningen i Göteborg.
Man kan fråga sig om det inte för befolkningen vore bättre att de enskilda vårdcentralerna tog ett större ansvar för telefontillgängligheten. Det gick förr och borde gå nu med de ökade resurser vårdcentralerna fått.

Till Skeenden från då till nu 2.
Till introduktionssidan