PRIMÄRVÅRDEN VID MILLENIESKIFTET 2000
Avsnitt 5.

IT – i vården
En under 90-talet viktig informationsteknik - datorisering av vårdinformationen borde ha ökat möjligheterna till informationsutbyte och kvalitetsarbete. I samband med husläkarreformen 1993 gavs statligt stöd för datorisering av primärvården Utvecklingen gick mycket snabbt och vid sekelskiftet hade över 90 % av vårdcentralerna datorjournal. Datorn medför många fördelar, journalen finns alltid på plats (så länge systemet fungerar), laboratoriesvar kan föras in direkt i journalen (på sina håll direkt från externa laboratorier). Recept kan skrivas ut via datorn, vilket ger tydlig skrift och automatisk dokumentation. Stödfunktioner har utvecklats för vårdprogramuppföljning och för diagnosregistrering. Uppföljning av olika patientgrupper vore önskvärt och borde vara enkelt med datorstöd men de valda systemen är inte praktiskt utformade för dessa behov. Datorn borde också kunna användas för bevakning av sända remisser och provsvarshantering. På dessa punkter finns oftast bristande rutiner och tekniska lösningar. Datorerna har tyvärr inte sparat tid för läkarna bland annat p.g.a. journallagens många krav, men ingen skulle vilja återgå till pappersjournalen.

Varför blev det trots allt så många problem med den nya tekniken? Huvudorsaken kan sammanfattas i avsaknad av standardiserade vårdadministrativa system och datorjournalsystem. Det har av kommersiella skäl utvecklas en mängd datorjournalsystem. Sjukhusen och primärvården använder oftast olika tekniska lösningar. Till och med inom ett sjukhus kan en mängd olika lösningar finnas som inte är kompatibla. Stora strävanden görs emellertid både inom landstingen, på nationell nivå och på europanivå att finna standards som möjliggör informationsutbyte över olika nivåer och gränser. När Spri lades ned år 2000 blev det ett vakuum i samordningsarbetet på nationell nivå, som ännu 2005 inte har fyllts ut.

Västra Götalandsregionen tänker satsa på bättre webbinformation och fler webbtjänster för allmänheten.

Vårdbarometern
Sedan Millenieskiftet (1999) finns en nationell databas ÓVårdbarometernÓ http://www.vardbarometern.nu som omfattar uppgifter om väntetider inom den planerade specialistvården som för olika operationer. Uppgifterna om väntetider uppdatateras varje månad. Andelen som fått vård inom tre månader och antalet besök eller behandlingar som genomförts redovisas varje kvartal. man redovisar också uppgifter om befolkningens uppfattning och erfareheter av vårdens tillgänglighet liksom upplysningar om vad befolkningen anser vara rimliga väntetider

Mittenälvsborg
Man ser många fördelar med datorjournalen och IT-stödet för kvalitetsarbete. Tillgängligheten till journalen är en men det tar längre tid att arbeta med hjälp av datorn som att koppla upp sig till systemet och komma in på patientjournalen. När man dikterar en patientjournalanteckning måste man koppla diktatet till den enskilde patientens datorjouranal. Men väl inne har man tillgång även till röntgen och provssvar som registrerats direkt in i patientjournalen.

Genom att vidareutveckla IT-strukturen kommer man att än bättre hantera egna processer och ansvarsgränser. Den vårdsökande kommer att bli mer delaktig i sin behandling. Patienten kommer att kunna ta mer ansvar för sin egen vård. Informationsöverföring och samverkan mellan vårdgivare är en förutsättning för en väl fungerande vårdkedja.

Prevention och folkhälsoarbete
Både Primärvårdsutredningen 1978 och HS 80 förväntade sig att primärvården skulle ta huvudansvaret för det sjukdomsförebyggande arbetet, såväl individinriktade som det befolkningsinriktade. Trots olika lokala försök att nå dit lyckades man inte. Det förebyggande arbetet fick lågprioriteras i brist på allmänläkare. Det fick stå tillbaka för kraven på sjukvårdande insatser och krav på tillgänglighet, kontinuitet och service. I slutet av 90-talet har de senare kraven skärpts ytterligare varför sjukvårdande insatser måst prioriteras än hårdare. Vad distriktsläkare och distriktssköterskor kunnat engagera sig i är insatser som gäller framför allt riskfaktorer inom de s.k. folksjukdomarna och som berör livsstil med rökning, kost, motion samt alkohol och droger. Det förebyggande arbetet inom barn- och mödrahälsovård är också väl etablerat. Distriktssköterskorna har fått en bredare ansats vad gäller olycksfallprofylax och äldres sår- och fotvård. Psykosociala problem och livskriser engagerar också primärvården. Förebyggande arbete i grupp har också ökat inom olika problemområden. En annan viktig plattform är de allt vanligare ungdomsmottagningarna i primärvårdens regi. Ungdomsproblem som kan angripas och förebyggas är veneriska sjukdomar samt alkohol- drogproblem och våld, olycksfall.

Kvalitetsarbete
Riket
Enligt HSL skall kvaliteten inom hälso- och sjukvård systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Socialstyrelsen förtydligade lagen 1996 i en föreskrift. Vårdgivaren har ansvaret för att kvalitetsarbetet görs men all personal har krav på sig att medverka.

I anslutning till husläkarreformen i början av 1990-talet ställde staten medel till förfogande för att stimulera kvalitetsutvecklingen. Olika kvalitetsböcker togs bland annat fram för distriktssköterskor, privatpraktiserande läkare med flera. Olika metoder för kvalitetsarbete presenterades också SFAM (svensk förening för allmänläkare) bildade inom sig nätverk med omkring 1 800 allmänläkare i grupper för fortbildning och kvalitetsutveckling, s.k. FQ-grupper, med ett centralt sekretariat för fortbildning.

Den nuvarande Hälso- och sjukvårdslagen anger en informationsskyldighet. För att den skall bli meningsfull måste uppgifter om vårdens resultat meddelas. Arbetet med kvalitetssäkring har dock kommit igång i mycket begränsad omfattning. I flera OEDC-länder inklusive våra nordiska grannländer satsade man redan under 1990-talet på att utveckla öppna redovisningssystem för att allmänheten (lekmän) skulle kunna jämföra vårdresultat mellan olika institutioner.

FoU-enheter
Som avhandlats i del 2 har det sedan mitten av 1980-talet byggts upp FoU-enheter i primärvården en eller flera i alla landstingsområd i Sverige. Lerum fick sin enhet 1988. I och med den kärva ekonomin under 1990-talet reducerades antalet. Det skedde en centralisering men också en samverkan över specialitetsgränser och med kommunerna. Under de senaste 10 åren har alltså enheterna i primärvård minskat i antal och i många fall ingår de nu i större enheter. Fördelen med detta är att lättare samverka och lättare få kompetens och resurser. Om FoU enheter se: http://www.fou.nu/is/sverige
FoU-enheterna har betytt mycket för kvaliteten i vården. Enskilda befattningshavare har kunnat driva vårdnära projekt för att utveckla vården i olika avseende. Ett flertal projekt har blivit början till doktorandstudier och nära kontakt med universiteten. På så sätt har primärvården börjat få en plats i forskarvärlden efter att i alla tider stått utanför.

Mittenälvsborg

FoU-enheten i Borås
Se http://www.fou.nu/is/foualvsborg/
FoU-enheten i Mittenälvsborg startade i Lerum 1988 men flyttade med administrationen till Alingsås redan i början av 1990- talet. Då södra Älvsborgs primärvårds administration flyttade till Borås följde enheten med och utvecklades till en FoU-enhet för hela södra Älvsborgs primärvård och tandvård. År 2006 på våren fick enheten egna ändamålsenliga lokaler i ett plan i Parkhuset knappa 100 meter från Centralstation och Resecentrum i Borås, på promenadavstånd till stadskärnan. Adress Sven Eriksonsplatsen 4.
Ett viktigt led i kvalitetsarbetet är kompetensutveckling. Fortlöpande efterutbildning och möjlighet för medarbetarna att kompetenshöja sig inom FoU. Ett medel är FoU-enheten i Borås som leds av den disputerade läkaren Ronny Gunnarsson. Enheten har ett väl utbyggt nätverk, och möjligheter att stödja utvecklingsarbete. Detta har också resulterat i ökat intresse för forskning och möjligheter ges att disputera. Man vill också skapa möjlighet för kliniks lektorat.

Offentlig betygsättning av vården
Sedan lång tid har allmänhetens insyn till sjukvårdens kvalitet varit 0. Massmedia har oftast fått bevaka området. Genom öppna databaser ökar numera allmänhetens möjligheter att dirakt få information om olika kvalitetsvariabler. Ett exempel är Vårdbarometern (http://www.lf.se/vardbarometern).

Kvalitetsredovisning
Utvecklingen av redovisning och uppföljning av kvaliteten i vården går mot öppna kvalitetsredovisningar både nationellt och regionalt. Det har under några år tagits fram data för de behovsgrupper HSN önskat fördjupa sina kunskaper om. Behovsgrupperna som särskilt följts är för primärvården: Diabetes, depression, osteoporos, astma/KOL, MVC/BVC, demens och palliativ vård. Resultatet från uppföljningarna visar att utförarna i nämndområdet verkar hålla en hög nivå på den medicinska kvaliteten. Det saknas emellertid till stor del uppgifter om patienternas bedömning av effekterna av den vård man fått.

Mätning av diabetesvariabler hela 2005 i Mittenälvsborg
Vårdcentral HbA1C<6,6% Bltr<140/85 Rapport till NDR Totalt antal
diabetespatienter
Lerum 74% 52% 96% 267
Floda 74% 49% 97% 255
Gråbo 77% 70% 194
Noltorp 63% 56% 92% 282
Sörhaga 69% 58% 83% 189
Ängabo 61% 58% 80% 221
Sollebrunn 72% 365 98% 122
Vårgårda 66% 41% 95% 203
Herrljunga 68% 48% 139
Medelvärde 69% 52%
Totalt 1872

Förr togs få prover för diabeteskontroll. Nu följer man ett vårdprogram utarbetat av Peter Forss, Alingsås lasaretts medicinklinik, med 13 variabler som skall kontrolleras på varje diabetiker och registreras. Programmet bevakar individuellt att detta görs vid besökstillfällena.

Genom att utveckla IT- och journalsystemet har man alltså fått möjlighet att registrera och ta ut olika kvalitetsdata. Det som registrerats kan användas för resultatsutvärderingar av olika slag. Administrativa data som olika kontaktformer registreras fortlöpande och kan med sökgeneratorer lätt tas fram.

Satsning på handledning och handledarutbildning ingår i kvalitetsarbetet.

Samarbete med universitetet i syfte att få fler studerande att välja allmänmedicin som vidareutbildning. Detta bland annat genom aktivt deltagande i kursverksamheten som TYK (tidig yrkeskontakt, se Utbildning i del 2), delaktighet i konsultationskunskapskurs och läkarutbildningens avslutande termin. Kontaktperson är diztriktsläkare Bernhard von Below, Floda vårdcentral.

Primärvårdens effektivitet
Under primärvårdens utbyggnad de senaste 25 åren har man haft stora förhoppningar på att primärvård skulle bidra till lägre kostnader för hälso- och sjukvården. I Socialstyrelsens rapport Allmänmedicinens bidrag till effektiv resursanvändning i hälso- och sjukvården (1999:19) drar man följande slutsatser om primärvårdens effektivitet vad gäller kostnad och kvalitet:

–  En bra primärvård har positiva effekter på folkhälsan som den kan avläsas i olika folkhälsomått och bidrar till en lägre konsumtion av både sluten och öppen vård och därmed till lägre totala sjukvårdskostnader. Ökad tillgång på primärvårdsläkare har medfört bättre värden på total dödlighet, dödlighet i hjärtsjukdom och cancer, förväntad livslängd, spädbarnsdödlighet eller låg födelsevikt.
–  En väl fungerande primärvård gör att befolkningen är nöjdare med sitt sjukvårdssystem oberoende av hur stort belopp per invånare som olika länder lägger på sjukvård. Detta kan förklaras av att 80 – 85 % av invånarna kan få sitt vårdbehov helt tillgodosett inom primärvården. Om primärvården fungerar bra innebär det att den absoluta majoriteten av befolkningen upplever att hela sjukvårdssystemet fungerar bra för de upplevda vårdbehoven,
–  Organisationen av primärvården har stor betydelse för i vilken grad man når dessa effekter. Exempelvis utnyttjar prestationsersatta läkare slutenvården 50 % mer än kapitationsersatta läkare. Kapitation som ersättningssystem, fritt läkarval, personlig läkarkontinuitet och välutrustade vårdcentraler har visat sig förstärka de positiva effekterna av primärvård.
–  Primärvården kan, till lägre kostnad och med ingen eller liten skillnad i kvalitet, hantera de sjukdomar som kan skötas av såväl allmänläkare som organspecialist. Den vård som studerats gäller patienter med hypertoni, diabetes, akuta ryggbesvär, sköldkörtelsjukdom, depression och antikoagulantiabehandling.
–  Primärvårdsläkare skriver ut billigare läkemedel, som är effektmässigt jämbördiga med dyrare läkemedel, än vad specialistläkare gör och de följer i högre grad riktlinjerna för läkemedelsförskrivning.

Snabba läkare ger nöjda patienter
I Göteborgs-Posten (GP 26 april 2006) refererar Christer Lövkvist en studie gjord av chefen för primärvården i Göteborg, Bo Rangmar, som hade analyserat år 2005:s öppenvårdsstatistik. Bakgrunden var väldiga skillnader i produktivitet mellan regionens vårdcentraler. Bo Ragmar hade räknat med att finna ett samband mellan de många vårdcentralernas låga produktivitet och den andel av vårdcentralens patienter som var åldriga eller behövde tolkhjälp. Men han hittade inte något samband. De viktigaste förklaringarna tycktes i stället vara vilka arbetsrutiner man hade på vårdcentralerna och hur ledarskapet ser ut.

Hög produktivitet innebär många patientkontakter. Inom läkarkollektivet har framförts uppfattningen att att många patientkontakter kan medföra att en och samma patient kan tvingas till många läkarbesök och/eller att ÓkompliceradeÓ patienter prioriteras bort.

Tvärtom konstaterade Bo Rangmar att patienterna var mest nöjda med de vårdcentraler där doktorerna hann med många patienter, vilket var ett av de få säkra samband som han fann i sin analys.

På några vårdcentraler i Göteborg hade man en typ av ackord, som innebar att om läkarna hinner med fler än 2600 patientbesök årligen så får de en bonuslön på upp till 10000 kronor per månad. Inga läkare hade hittills missat det målet.

Eftersom ekonomiska incitament ses som kontroversiella så har vi följt dessa vårdcentraler extra noggrantÓ, säger Bo Rangmar. ÓVi kan inte se att deras patienter gjorde fler läkarbesök än andra. Patientmixen stämmer också väl med andra vårdcentralers.

När nu de dåliga ursäkternas tid är förbi tycker Bo Rangmar att vårdcentralerna ska lära av varandra, av de goda exemplen. Men för att få fart på läkarna krävs det sannolikt också morötter, tror han.

Ökad satsning på primärvård
Riksdagens revisorer granskade primärvårdens resurser under slutet av 90-talet och redovisade resultatet i en rapport 1997/98:5. Riksdag och regering har sedan lång tid framhållit att primärvården ska vara basen i det svenska hälso- och sjukvårdssystemet. I regeringens proposition om primärvård med mera (1994/95:195) uttalas att det är nödvändigt att resurser från sjukhusen omfördelas till primärvården så att primärvården får möjlighet att ta emot de omfördelade patientströmmarna. Revisorsrapporten konstaterar att någon överflyttning av resurser inte har skett och att den svenska primärvården fortfarande är underdimensionerad vid en internationell jämförelse. Framför allt är antalet allmänläkare internationellt sett mycket lågt. Revisorerna ifrågasätter hur primärvårdens ökade åligganden med bland andra nya patientgrupper från sjukhusen kan vara möjligt att klara utan resurstillskott.

Under våren 2000 slöts ett avtal mellan regeringen, Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet om att tillföra primärvården ytterligare pengar. Socialministern förklarade att om primärvården ska klara de krav den har idag måste det skjutas till resurser. I framtiden ska alla invånare få tillgång till och kunna välja en egen läkarkontakt i primärvården. Tillgänglighet till primärvård ska finnas alla tider på dygnet så att man inte behöver anlita akutsjukvården vid sjukhus för sjukdomar eller skador som primärvården kan klara av. Enligt socialministern krävs många fler läkare inom primärvården. I avtalet talar man om att insatser från andra medicinska specialiteter än den allmänmedicinska kan vara viktiga delar i framtidens primärvård. Framför allt rör det sig om barnsjukvård, gynekologi, psykiatri och geriatrik. Socialministern ansåg att det bör vara möjligt att ha en barnläkare eller geriatriker som fast läkarkontakt.

Regeringen har också beslutat att inrätta ett familjemedicinskt (allmänmedicinskt) institut, som ska svara för utvecklingsarbete, forskning och fortbildning av alla personalkategorier inom primärvården. Detta kommer att bli ett värdefullt stöd för allmänläkarnas fortbildning. Även Sveriges läkarförbund anser att satsningen på primärvården är riktig. Man har funnit att arbetsmiljön för läkarna inom primärvården blivit försämrad med allt för hög arbetsbelastning, ökade krav och för liten möjlighet att själv påverka sin arbetssituation. Läkarförbundet har som målsättning att antalet allmänmedicinska specialister ökar till 6000, det vill säga omkring en allmänläkare per 1 500 invånare.

I slutet av 2000 godkände riksdagen regeringens nationella handlingsplan för att förbättra primärvården, äldrevården och psykiatrin. Målet för primärvården är att utöka allmänläkarkåren med 1 700 läkare inom åtta år. Rekryteringen av specialister i allmänmedicin ska underlättas med olika åtgärder såsom tydligare avgränsat uppdrag, förbättring av arbetsmiljön och ökade möjligheter till fortbildning och forskning. Även andra specialister ska kunna vidareutbildas till specialister i allmänmedicin och rekrytering av läkare från utlandet ska ske.
Socialstyrelsen har fått i uppdrag att svara för uppföljningen av handlingsplanen – se sammanfattning av rapporten nedan. Man har påtalat att omkring 400 specialister i allmänmedicin bör utbildas årligen de närmaste åren. Det blir en uppgift för sjukvårdens ledning på alla nivåer att se till att utvecklingen styrs mot dessa mål.

Politisk enighet om primärvårdens behov – men pengarna kommer inte
Utdrag ur en artikel i Läkartidningen nr 17 2006 volym 103, Sara Gunnarsdotter. En diskussion vid Distriktsläkarföreningens fullmäktigemöte.

Trots en stor politisk enighet om behovet av en väl fungerande primärvård så styrs landstingens resurser sällan dit. Men varken sittande vårdministern Ylva Johansson eller utmanaren Maria Larsson (kd) vill se en nationell reglering av primärvården.

Maria Larssons recept heter mångfald i form av möjligheter till avknoppning, medan Ylva Johansson gång på gång tryckte på att vad sjukvården i allmänhet och primärvården i synnerhet behöver är resurser. Som enligt Ylva Johansson egentligen redan finns.

Vi har ökat resurserna till sjukvården under en tioårsperiod från 8,2 till 9,2 procent av BNP, dessutom har BNP ökat. Just nu gör alla landsting positiva resultat, sa Ylva Johansson.

Men det var flera i auditoriet som inte nöjde sig med det.
– Upp till bevis! sa Göran Fälthammar, ordförande i DLF Bohuslän, som undrade hur och när den verbala satsningen på primärvården också ska bli reell.
Ylva Johanssons förklaring till att inget händer var folkviljan. – Det går nästan inte att lägga ner sjukhus ute i landstingen även om det är ekonomiskt välmotiverat att styra över resurser till primär- och närsjukvård. Det folkliga stödet att behålla sjukhuset är väldigt starkt även om det är främst primärvården man går till – och blir förbannad på när man får vänta i telefonkö hos.
När debatten var över och politikerna lämnat lokalen så vittnade bland annat Moa Vlastós från DLF Västmanland om att där hade det minsann gått att lägga ner sjukhus, men inte hade det styrts över några pengar till primärvården för det.

Besluten i landstingen går i allmänhet ut på att prioritera primärvården. Men sjukhusvården driver sina egna intressen starkare, primärvården har haft svårare att visa hårda fakta, sa Ylva Johansson. Hon fick medhåll av Maria Larsson som menade att om bara primärvården blev bättre på att göra »kundundersökningar« så skulle kvaliteten i verksamheten höjas till skyarna och det skulle bli lättare att förstå hur viktig primärvården är. Därmed skulle det blir lättare att koppla resurstillskott till primärvården.

– Problemet är att alla redan är överens om att primärvården är bra, ändå händer ingenting, konstaterade Göran Fälthammar, DLF Bohuslän.Ó

I en ledare i Göteborgsposten 14 juli 2006 skrivs bl. a. :

Det finns länder där sjuka människor får vård när de behöver den. Det finns länder där sjuka människor inte ens behöver ta sig till vårdcentralen. Länder där doktorn gör hembesök redan samma dag. För en härdad svensk kan det låta som en utopi. För en fransman eller belgare är det en självklarhet.

Dålig tillgänglighet är det största problemet inom svensk hälso- och sjukvård i dag, en brist som visserligen inte är unik för Sverige, men att fler länder tampas med liknande problem är ingen tröst. I synnerhet inte som det samtidigt även finns lyckade exempel på inte alltför långt hållÉÉ

É..Ska primärvården fungera behöver den framför allt mer resurser, inte minst mätt i personal. Vid en europeisk jämförelse har Sverige en betydligt lägre andel av läkarna inom primärvården.

Här finns en av sju läkare inom primärvården jämfört med en av tre i många andra europeiska länder, förklarade Birgitta Rydberg, (fp) sjukvårdslandstingsråd från Stockholm, under en vårddebatt under Almedalsveckan på Gotland. Hon konstaterade också att primärvårdens totala andel av sjukvårdskostnaderna inte ökat, vilket naturligtvis rimmar illa med politikernas löften om att prioritera första linjens sjukvård.

Slopat remisstvång till specialistvård och fler professioner i anslutning till vårdcentralerna är andra förslag som nämns allt oftare för att lösa upp de proppar som hindrar att sjuka människor får hjälp i rimlig tid.

Det skulle kunna förbättra både tillgänglighet och samordning i vården. Men det löser förstås inte problem med sjukvårdspolitiker som handlar innan de tänker.
Till millenieskiftet 2000 6
Till introduktionssidan