PRIMÄRVÅRDEN VID MILLENIESKIFTET 2000

Några centrala utredningar

Hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation på 2000-talet (HSU 2000, SOU 1999:66)

–  Patienter med de vanliga sjukdomarna.
–  De äldres ohälsa.
–  Patienter med kroniska s.k. folksjukdomar.
–  De svaga och utsatta.
– De oroliga.

HSU 2000 – God vård på lika villkor? SOU 1999:66

De nationella målen och de etiska grundprinciperna är riktlinjer för en långsiktig och kontinuerlig utveckling av svensk hälso- och sjukvård, och de står för gemensamma värderingar på nationell nivå. Kommittén är medveten om att det aldrig kommer att kunna sägas att målen är helt uppfyllda. Tolkningen av målen förändras i takt med välfärdsutvecklingen i samhället vilket inte minst gäller hur vi i Sverige tar tillvara nya medicinska rön och deltar i den medicinska kunskapsutvecklingen. Statens roll är, förutom att formulera mål och principer, att följa och värdera att hälso- och sjukvårdens olika verksamheter utvecklas så att de bidrar till en ökad måluppfyllelse och när så behövs ingripa med olika styrmedel.

Hälso- och sjukvården till 2030

Prognoser i all ära , men de slår sällan in!

Nationell handlingsplan för hälso- och sjukvården, slutrapport från Socialstyrelsen 2005

Utvecklingen inom primärvården

Ingen förändring har skett på nationell nivå beträffande andelen av befolkningen som har en fast läkare i primärvården. Lika många (drygt 40 procent) har en fast läkare idag som för tre år sedan. På landstingsnivå ser det emellertid annorlunda ut. I åtta landsting har färre invånare fast läkare idag jämfört med år 2002, medan fler invånare har fast läkare bara i två landsting.

Endast ett fåtal landsting har tydligt redogjort för hur patienterna erbjuds att välja fast läkare och hur ersättningssystemet är utformat så att det stödjer valet. Av övriga landstingsredovisningar går det inte att få fram hur valfriheten tillgodoses. Mycket tyder på att en majoritet av landstingen i praktiken tillämpar områdesansvar.

Antalet allmänläkare har ökat de senaste åren men inte i samma takt som målsättningen i den nationella handlingsplanen. Det saknas fortfarande ca 200 allmänläkare för att handlingsplanens mål för år 2004 ska nås. Möjligheten att rekrytera specialister i allmänmedicin och framför allt ST-läkare (läkare för specialistutbildning) tycks ha förbättrats under det senaste året.

Befolkningen upplever att det har blivit lättare att komma fram på telefon till vårdcentralen, även om Socialstyrelsens telefontillgänglighetsmätning visar att ingen egentlig förändring har skett de senaste åren. Att befolkningen ändå upplever att det är lättare att komma fram kan bero på att alltfler vårdcentraler använder sig av s.k. telefonpassningssystem och Internet. Sjukvårdsrådgivningen har också byggts ut kraftigt under senare år. Den nya tekniken kan emellertid vara problematisk för t.ex. äldre och funktionshindrade.

Det blir allt vanligare att vårdcentralerna inrättar sjuksköterskeledda specialmottagningar för patienter med t.ex. kroniska sjukdomar.
Trots fler läkare, utbyggd sjukvårdsrådgivning, sjuksköterskeledda specialmottagningar etc. har väntetiderna till läkarbesök på vårdcentralen varit oförändrade under den tid som handlingsplanen varit verksam. Kontinuiteten i de fasta läkarkontakterna har inte heller förbättrats. Utvecklingen kan inte förklaras av att antalet läkarbesök i primärvården har ökat, de har i stort sett varit oförändrade.

Tre landsting – Kalmar, Blekinge och Gotland – uppvisar enligt Socialstyrelsens befolkningsenkäter bättre resultat än övriga landsting inom flera av de områden som lyfts fram i handlingsplanen. Bland annat är befolkningen i dessa landsting mer nöjd med telefontillgängligheten och väntetidernas längd. De landsting med flest försämringar över tid är Jönköping och Västerbotten. Varken läkartäthet eller kostnader för primärvården tycks ligga bakom skillnaderna i resultat. Landsting med goda eller dåliga resultat kan ha både hög eller låg läkartäthet respektive höga eller låga kostnader för primärvård.

Det är svårt att få överblick över FoU-verksamheterna i primärvården. Verksamheterna ser olika ut i landstingen, uppbyggnaden, omfattningen och inriktningen varierar.

Utvecklingen inom vården och omsorgen om äldre

Antalet personer som omfattas av den kommunala vården och omsorgen har i stort sett varit oförändrat de senaste åren. En viss ökning av personal har dock skett, bl.a. har fler högskoleutbildade anställts. Andelen anställda med grundläggande vårdutbildning har också ökat något under perioden. Två tredjedelar av kommunerna har erbjudit sjuksköterskor vidareutbildning för att fördjupa den medicinska kompetensen.

Landstingen har i samverkan med kommunerna arbetat för att öka läkarmedverkan i kommunernas vård och omsorg, framför allt inom särskilda boenden. Antalet avtal om läkarmedverkan har ökat och tillgången till läkare har förbättrats sedan år 2001. I hemsjukvården förekommer emellertid avtal mera sällan och tillgången till läkare tycks också vara sämre än i särskilda boenden. Läkartillgången under jourtid fungerar generellt sämre än under dagtid.

Utvecklingen inom kommunernas vård och omsorg har de senaste åren gått mot allt mer vård i det egna hemmet och kvarboendeprincipen betonas. Särskilda boenden omvandlas till ordinarie boenden i viss utsträckning. Omstruktureringen har emellertid inte följts av en förstärkt hemsjukvård med tillfredsställande läkartillgänglighet.

Rutinerna för utskrivningsklara patienter inom sluten somatisk sjukhusvård har förbättrats och antalet utskrivningsklara har minskat. IT-stöd används i allt större utsträckning för att underlätta informationsöverföringen mellan vårdnivåerna. Trots det utvecklingsarbete som genomförts, saknas emellertid fortfarande vårdplaner för många patienter och bristerna i vårdkedjan kvarstår på många håll. Som ett medel för att utveckla samverkan har landstingen och kommunerna börjat visa visst intresse för gemensamma nämnder. Under det senaste året har några nämnder bildats.

En rad olika former av anhörigstöd finns etablerade runt om i landets kommuner. Det är framför allt anhörigstöd i form av avlösning i hemmet, via dagvård/dagverksamhet och korttids-/växelvård som utgör basen i stödet. Trots att majoriteten av kommunerna arbetade med att utveckla anhörigstödet år 2004 har en minskning skett sedan år 2002. Bredden på utbudet av stödformer har minskat och anhörigstödet tycks gå mot att bli en alltmer integrerad insats i stället för att vara en självständig insats vid sidan av övrigt stöd.

I ungefär varannan kommun ökar efterfrågan på anhörigstöd. Kommunerna uppger att de har begränsade kunskaper om behoven bland anhöriga som själva eller vars närstående inte har kontakt med kommunen, men minskar ändå informationsansträngningarna riktade mot dessa grupper. Landstingens verksamheter borde också involveras i arbetet med att finna och informera anhöriga om vilka möjligheter till stöd som finns.

Utvecklingen för vissa grupper med psykisk ohälsa

Under åren med handlingsplanen har satsningar i första hand skett på barn och ungdomar med psykisk ohälsa. Alla landsting har genomfört stora satsningar för att kunna erbjuda tidigt stöd till utsatta barn och ungdomar. Nya målgrupper med delvis annorlunda vårdbehov har också tillkommit. Vårdprogram för ungdomar med psykisk ohälsa och samtidigt missbruk finns emellertid bara i enstaka landsting. Flera landsting redovisar att de planerar att utveckla denna vård. Samordningen av insatser mellan barn- och ungdomspsykiatrin och vuxenpsykiatrin har påbörjats i några delar av landet, men är helt genomförd endast på Gotland. Ofta rör det samordnad vård kring specifika målgrupper.

Landstingens särskilda insatser för psykiskt funktionshindrade är otillräckliga. Vilka som definieras som tillhörande gruppen varierar också. Åtgärder för att förbättra den somatiska ohälsan beskrivs endast av några få landsting och primärvårdens roll är ofta oklar. Graden av samverkan med andra vårdgivare varierar likaså.

Trots att den psykiska ohälsan hos äldre kan betraktas som ett folkhälsoproblem är identifiering och behandling av psykisk ohälsa hos äldre fortfarande det mest eftersatta området när det gäller landstingens insatser för människor med psykisk ohälsa.

Utvecklingen av mångfald av vårdgivare

Den utveckling med en relativt stor ökning av privata vårdgivare i landstingen som skedde i slutet på 1990-talet har avstannat. År 2003 gjordes ungefär en fjärdedel av samtliga läkarbesök inom primärvård hos privata vårdgivare. Förekomsten av privat vård varierar liksom tidigare kraftigt mellan landstingen. Landstingen har överlag visat liten aktivitet när det gäller att stimulera mångfald av driftformer. Förklaringarna kan bl.a. vara ointresse för frågan och svårighet att attrahera entreprenader vid upphandlingar. En annan broms i utvecklingen är lagen om offentlig upphandling (LOU).

Under de år som handlingsplanen har verkat har andelen äldre som fått hemtjänst/särskilt boende i privat regi i kommunerna ökat med ett par procent. Andelen privata vårdgivare varierade stort mellan kommunerna. I den kommunala vården och omsorgen är icke vinstdrivande organisationer vanligare än inom landstingets verksamhet.

Erfarenheter från patientnämnderna

Ungefär en fjärdedel av alla anmälningar hos patientnämnderna gäller primärvården, där ärendemängden har fördubblats de senaste fyra åren. Den ökande ärendemängden behöver inte bero på ett ökat missnöje med vården utan kan vara ett uttryck för en ökad anmälningsbenägenhet hos patienterna. Det är framför allt bemötandeärenden i primärvården som har ökat. Vanligast förekommande är synpunkter på bemötande, tillgänglighet och kontinuitet/valfrihet.

Antalet ärenden som rör den kommunala äldreomsorgen är mycket litet. Anmälningarna rör till största delen omvårdnadsfrågor och samverkan mellan landsting och kommuner.

Frågor som rör psykiatrin utgör också de endast en liten del av anmälningarna, men antalet ärenden har ökat med mer än två tredjedelar sedan år 2000. Ärendena handlar bl.a. om bemötande, tillgänglighet, kontinuitet/valfrihet och samverkan mellan psykiatri och primärvård.
Antalet ärenden hos landets patientnämnder är mycket litet i förhållande till den totala mängden läkarbesök och vårdtillfällen och kan inte ses som representativt för hur patienterna upplever hälso- och sjukvården. Man kan dock konstatera att de problem som patienterna vänder sig till nämnderna med, stämmer väl överens med de områden som den nationella handlingsplanen fokuserar på.

Handlingsplanens betydelse för utvecklingen

Landstingen arbetar på olika sätt för att öka vårdens tillgänglighet och kontinuitet. Det handlar t.ex. om utbyggnad av sjukvårdsrådgivning, olika slags telefonpassningssystem och sjuksköterskeledda specialmottagningar. De arbetar också för att öka läkartätheten i primärvården och för att förbättra läkarmedverkan i den kommunala vården och omsorgen. Även inom området psykisk ohälsa görs insatser, framför allt när det gäller barn och ungdomar.

Kommunerna arbetar för att öka kompetensen hos personalen och till viss del med att utveckla anhörigstödet. Samverkan mellan kommuner och landsting är också ett område som man försöker förbättra. Arbetet har inte alltid – som framgår av resultatredovisningen – varit framgångsrikt. Det är svårt att få en uppfattning om handlingsplanens betydelse för arbetet, dvs. vad som har skett tack vare handlingsplanen och vad som skulle ha skett om handlingsplanen inte funnits.

En majoritet av landstingen uttrycker att de har fasat in handlingsplanen i ett redan pågående eller planerat utvecklingsarbete. De har valt att arbeta med vissa områden i planen, men tycks egentligen inte ha tagit till sig handlingsplanens helhet och grundläggande idé om hälso- och sjukvårdens utveckling.

Familjeläkarkonceptet är en betydelsefull komponent i handlingsplanen. Viktiga ingredienser i ett familjeläkarsystem är fast läkarkontakt, valfrihet och mångfald. Just dessa frågor har tonats ner i åtskilliga landsting. Till viss del kan utvecklingen bero på att det saknas allmänläkare, men det tycks också finnas en skillnad mellan den uppfattning som regeringen ger uttryck för i handlingsplanen om hur primärvården ska utvecklas och åtskilliga landstings.

I många landsting finns i stället fokus på fortsatt utveckling mot närsjukvård. Den bärande tanken i närsjukvården är att primärvården inte ensam kan lösa uppdraget att tillgodose det basala hälso- och sjukvårdsbehovet utan att det krävs ett integrerat arbetssätt mellan olika vårdnivåer.

Vid en samlad bedömning tycks handlingsplanen med dess olika komponenter haft begränsad påverkan på hälso- och sjukvårdens utveckling. I kommunerna förefaller kännedomen om handlingsplanen varit bristfällig. Landstingen har inte lyckats omfördela resurser från den specialiserade somatiska vården till primärvården och psykiatrin. Utvecklingen går också i många landsting mot närsjukvård i stället för mot införande av ett familjeläkarsystem.

Eftersom närsjukvårdsutvecklingen är i sin linda är det svårt att uttala sig om i vilken utsträckning man kommer att lyckas med ambitionerna. Som konstateras i rapporten önskar befolkningen en fast läkarkontakt. Även i närsjukvården måste man således lösa frågor kring läkartäthet, kontinuitet och samverkan.