Primärvård i förändring

Som vi erfarit av föregående avsnitt sker en ständig förändring/utveckling av primärvården. Trots detta söker man vägar att göra den öppna vården effektivare mot mål som samverkan, kontinuitet och tillgänglighet. Närsjukvården är en utveckling av primärvården i samverkan med närsjukhusets specialister och primärkommunens verksamheter.
Anders Anell, chef för Institutet för hälsoekonomi, IHE, i Lund och ledamot av SBU:s råd (Statens beredning för medicinsk utvärdering), har på ett brilliant sätt beskrivit och analyserat denna utveckling. Vi har fått hans tillåtelse att citera viktiga avsnitt i hans böcker.

Olika modeller för primärvårdens organisation

Hämtat ur boken ”Primärvård i förändring” av Anders Anell , Studentlitteratur, 2005.
I svensk sjukvård har den allmänna diskussionen ofta handlat om hur sjukhusen ska styras och organiseras och i vilken utsträckning privat ägande ska accepteras. Betydligt mindre uppmärksamhet har ägnats åt hur den öppna vården utanför sjukhusen ska organiseras och styras. Anell vill rikta ljuset mot primärvårdens organisation. Han visar på olika primärvårdsmodeller med dess för och nackdelar. Ett centralt tema i boken och i förslagen är vilken relation den framtida primärvården bör ha gentemot befolkning och patienter.

”Oavsett synen på vilken primärvårdsmodell som är mest lämplig för framtiden borde det vara förhållandevis enkelt att bli överens om att kraven på primärvården kommer att öka. Antalet äldre med ibland flera kroniska sjukdomar ökar. Allt mer av sjukvårdens insatser kommer att kunna göras i öppna vårdformer i takt med att den medicinska teknologiska utvecklingen fortskrider. Även informationsteknologiska landvinningar innebär ökade möjligheter att decentralisera vården ut till primärvården. Akutsjukhusens resurser kommer i allt större utsträckning att användas för de svårast sjuka där en mängd insatser ska genomföras under allt kortare vårdtider. Behovet av att koordinera och följa upp olika vårdgivares insatser kommer att öka. Behoven är redan påtagliga för de multisjuka äldre.
Parallellt med att utvecklingen i hälso- och sjukvården ställer ökade krav på primärvården finns en samhällelig utveckling som leder till större påfrestningar på primärvården. En ökad förekomst av oro, ängslan, värk och allmänt nedsatt psykiskt välbefinnande innebär en ökad andel patienter som söker sig till sjukvården för olika former av vaga symtom. Det finns risk för att de dolda behoven bland särskilt utsatta befolkningsgrupper ökar. Samtidigt finns en allmän trend mot ökade krav och minskad tilltro till auktoriteter, som kan leda till högre förväntningar på primärvårdens tillgänglighet och service bland andra grupper.
Sett till de resurser och den kompetens som ska svara upp mot de framtida kraven kan flera viktiga förändringar noteras. Av stor betydelse är att framtida allmänläkare i stor utsträckning tycks vilja arbeta deltid. Det förefaller inte finnas någon utpräglad vilja att arbeta i egen privat verksamhet. Dessa preferenser försvårar i praktiken möjligheterna att införa ett traditionellt listningssystem. Ett sådant system baseras på att varje invånare ska välja en egen allmänläkare, som ansvarar för att primärvården finns tillgänglig 24 timmar om dygnet. Sett till de länder som redan har sådana familjeläkarsystem - exempelvis Storbritannien, Nederländerna och Danmark - sker en utveckling mot större läkargrupper för att hantera kraven på tillgänglighet och erbjuda allmänläkarna en rimligare arbetsmiljö.
En annan viktig faktor att ta hänsyn till vid utveckling av framtida primärvårdsmodeller är olika intressenters inställning till krav på remiss för besök hos specialist. Till skillnad från flertalet andra länder finns ingen tradition av remisskrav i svensk hälso- och sjukvård, även om många landsting i ökad utsträckning infört sådana krav under senare tid (Welander 2004). Bland styrande politiker finns således en ökad acceptans för remisskrav för besök hos specialist. Som påtalats tidigare i denna bok kan det emellertid vara riskabelt att utveckla primärvården som första vårdnivå enbart genom politiska beslut som begränsar individers vårdsökande. En sådan strategi leder inte med automatik till att primärvården och allmänläkarna uppfattas som legitima i rollen som befolkningens förstahandskontakt med hälso- och sjukvården. Makt kan tilldelas genom politiska beslut, men legitimitet måste primärvården själv förtjäna genom att skapa mervärde för befolkningen i denna roll.
Det är värt att notera att flertalet av de länder som har strikta krav på remiss för besök hos specialist diskuterar om denna princip är långsiktigt hållbar och ändamålsenlig. För i synnerhet kroniskt sjuka patienter som utnyttjar både specialist- och primärvård uppfattas sådana krav som alltför rigida. Flertalet länder med strikta krav på remiss försöker i praktiken införa mera flexibilitet, medan länder utan remisskrav i första hand försöker uppnå ökad acceptans för primärvården som första vårdnivå på frivillig väg (Boerma 2003).”

Anell visar på och diskuterar några tänkbara modeller för svensk primärvård.

”Utifrån den kanadensiska genomgången av fyra olika primärvårdsmodeller (se kapitel 2) kan två nyckelfrågor formuleras. Svaren på dessa frågor leder i sin tur till att flera tänkbara modeller för den framtida svenska primärvården kan formuleras.

–  Ska befolkningen ha möjlighet att välja sin allmänläkare/primärvård där pengarna följer individens val, eller ska allmänläkare/primärvård ha ett geografiskt befolkningsansvar?
–  Ska primärvården fokusera allmänläkarnas insatser, eller ska primärvården kännetecknas av arbete i team mellan flera olika professioner?

De svenska primärvårdstraditionerna vilar som redovisats i huvudsak på en samhällsorienterad ansats. Samverkan med andra, arbete i team och geografiskt ansvar för befolkningens hälsa har betonats. Implicit har således de traditionella svaren på ovanstående frågor varit att primärvården ska ha ett geografiskt befolkningsansvar samt arbeta i team med olika kompetenser. Resurserna ska prioriteras efter behov snarare än efter individers vårdsökande. Det kan dock diskuteras i vilken utsträckning primärvården i praktiken överensstämmer med de ideal som formulerats. Som tidigare redovisats har primärvården inte fått det breda kompetensinnehåll som skisserades i början av 1970-talet. Brister i samverkan med kommuner och sjukhus är ett ständigt återkommande tema i sjukvårdsdebatten. Primärvården och vårdcentralerna har även en begränsad tillgänglighet gentemot befolkningen och är långt ifrån tillgänglig 24 timar om dygnet. Utifrån den klassificering som används i den kanadensiska studien uppvisar svensk primärvård i praktiken egenskaper som ligger närmast en icke-integrerad samhällsmodell. De problem som bristen på tillgänglighet och integrationen leder till är också en viktig utgångspunkt för den pågående utvecklingen av s.k. närsjukvård hos många sjukvårdshuvudmän. I flera närsjukvårdsprojekt finns en högre ambitionsnivå avseende bred kompetens, tillgänglighet och integration mellan vårdresurser på lokal nivå (Anell 2004).
Vårdcentraler med geografiskt ansvar är dock inte den enda lösningen som praktiseras i svensk primärvård. I några landsting finns familjeläkarsystem med listning från befolkningens sida, och i flera landsting finns enskilda läkare eller läkargrupper med ersättning enligt nationell åtgärdsbaserad taxa. Det kan diskuteras om de senare läkarna är en del av primärvården eller inte. Flertalet privatpraktiker är t.ex. specialister i annat än allmänmedicin. Oavsett om privatpraktiker betraktas som en del av primärvården eller inte svarar många privatpraktiker förmodligen på vårdbehov bland befolkningen som till stor del skulle kunna vara en del av primärvårdens ansvar. En samlad bild över befintliga modeller i svensk primärvård, baserat på de dimensioner som identifierades i den tidigare refererade kanadensiska studien, redovisas i figur.


För diskussion om framtida primärvårdsmodeller är den kanadensiska indelningen alltför begränsande. Som tidigare redovisats baseras indelningen på en bedömning av primärvårdsmodeller som redan finns. Utgångspunkten är alltså inte de modeller som det finns ett behov av i framtiden. Ett mera fritt utnyttjande av de parametrar som användes i den kanadensiska studien ger dock möjligheter att konstruera nya tänkbara alternativ för framtiden. En viktig fråga inför denna uppgift är om det finns möjligheter att lösa den integrerade samhällsmodellens brister ifråga om tillgänglighet och lyhördhet gentemot patienterna genom att ändra dess incitament. På så sätt skulle ju teoretiskt sett den integrerade samhällsmodellen dominera även primärvårdsmodeller med en professionell ansats, som enligt den kanadensiska studien får ett bättre betyg för just tillgänglighet och lyhördhet gentemot patienterna.
Principiellt sett kan man tänka sig att det är befolkningens möjligheter till egna val, där pengarna följer individerna, som ger de professionella ansatserna en bättre tillgänglighet och lyhördhet gentemot patienterna, jämfört med samhällsansatserna som baseras på ett geografiskt befolkningsansvar. En förändring i incitamenten för samhällsmodellerna skulle då kunna genomföras genom att införa sådana möjligheter till egna val för individerna. Konkret sett skulle en sådan lösning innebära att individer själva väljer att lista sig hos en valfri primärvårdsorganisation med brett kompetensinnehåll, snarare än hos en enskild allmänläkare. Konsekvensen blir naturligtvis att det geografiska befolkningsansvaret övergår i ett ansvar för listade individer. Med begränsningar i möjligheterna att välja, t.ex. att man enbart får lista sig hos de primärvårdsenheter som verkar inom ett visst geografiskt område, behöver dock skillnaden jämfört med en renodlad samhällsmodell inte bli så stor. En annan variant är att utgå från det geografiska befolkningsansvaret för samtliga invånare men införa en möjlighet för individen att välja bort den geografiskt baserade lösningen till förmån för ett annat alternativ. Möjligheten att välja i primärvården blir på detta sätt frivillig snarare än obligatorisk som i ett system med aktiv listning. Sådana "exit"-möjligheter skapar ett hot om konkurrens mellan olika primärvårdsenheter, där pengarna följer individers val.
Det är ett annat sätt att skapa incitament som främjar tillgänglighet och lyhördhet, även om det till sist är få individer som utnyttjar sina utökade valmöjligheter (von Otter 1996).
Ett ytterligare alternativ är att fortsätta med det geografiska befolkningsansvaret utan möjligheter för individer att välja, men att primärvårdens ersättning till större del baseras på antalet besök och andra prestationer istället för fasta anslag. Pengarna följer i så fall inte individerna men väl den volym vård som produceras av varje primärvårdsenhet. Som framgått av bokens tidigare kapitel har empiriska studier visat att mera rörliga ersättningar kan skapa bättre tillgänglighet genom att antalet producerade besök ökar. Det är dock mera oklart om en sådan lösning också har betydelse för lyhördheten gentemot patienters behov och önskemål. Eftersom enskilda patienter inte kan välja vid vilken enhet man ska få sitt vårdbehov tillgodosett finns risk för att ökningen av verksamhetens volym sker på vårdgivarnas villkor, snarare än på patienternas. Troligen kan tillgängligheten förbättras genom en mera rörlig ersättning. Det är mer osannolikt att lyhördheten gentemot patienternas önskemål kan påverkas med enbart ändrade ersättningsprinciper.
Även om man kan "lura" den integrerade samhällsmodellen att uppnå bättre betyg på tillgänglighet och lyhördhet genom att låta befolkningen välja lösning och/eller genom att införa ersättning per besök, är det inte säkert att sådana incitament är helt förenliga med den vision som kännetecknar den samhälleliga modellen. Det är möjligt att införandet av sådana principer leder till en implicit förändring av primärvårdens vision, såtillvida att lyhördheten gentemot enskilda patienters vårdsökande prioriteras framför en resursfördelning efter behov. Studier av svenska vårdcentraler har visat att balanseringen mellan dessa båda mål redan idag är besvärlig (Socialstyrelsen 2004). Det är dock inte självklart att en ökad betoning på tillgänglighet och lyhördhet gentemot patienternas egna önskemål i primärvården är felaktigt. Med en allmän produktivitetsökning till följd av konkurrens mellan vårdgivare behöver en sådan förändring inte heller ske på bekostnad av möjligheterna att nå andra mål.
Tänkbara alternativ för den framtida svenska primärvården baserat på ovanstående resonemang och svar på de nyckelfrågor som identifierats redovisas i tabell.

Hälso- och sjukvårdens reformer

En internationell jämförelse av Bruno Palier, samhällsforskare vid Centre National de la Recherche Scientifique.
Han redogör i kapitel fem för ”Fallet Sverige”:

”Ur ett internationellt och jämförande perspektiv är det svenska hälso- och sjukvårdssystemet ganska motsägelsefullt. Det är faktiskt ett av världens bästa hälso- och sjukvårdsysystem i fråga om social täckning och jämlikhet, hälsoresultat och ekonomisk hållbarhet. Systemet är mycket ifrågasatt inom Sverige och medborgarna är ganska missnöjda med hur systemet fungerar och bekymrar sig för framtiden. Då systemet varit föremål för ständiga omfördelningar av ansvar på de olika förvaltningsnivåerna; riks-, landstings- och kommunnivå och då de lokala myndigheterna har fått ett allt större politiskt manöverutrymme, går det inte att säga att det svenska systemet är så entydigt. I slutet av 1980-talet kunde vissa tendenser skönjas. Det gällde en växande decentralisering, en drastisk kontroll av budget och kostnader, införande av marknadsmekanismer i en modell av managed competition, ersättning efter verksamhet och resultat och betydande överföring av sjukhusens vårdutbud till primärvårdsmottagningar. Inget av detta har medfört några kvalitativt försämrade hälsoresultat, tvärtom. En viss ojämlikhet har dock spridit sig, som på den sista tiden har gett upphov till en koncentration av kontroll och beslut. När det gäller de svårigheter som förekommer i andra länder har det svenska systemets förmåga att anpassa sig till dem, samtidigt som systemets fördelar har bevarats, varit anmärkningsvärd. Förändringarna har dock väckt en stor oro hos befolkningen, som är ganska missnöjd med sitt hälso- och sjukvårdssystem. De nya reformerna måste väcka både tillförsikt och tillfredsställelse hos befolkningen och försöka bibehålla de krav på kvalitet, jämlikhet och ekonomisk styrning som gör det svenska systemet så överlägset i förhållande till andra industriländers hälso- och sjukvårdssystem.”

Hans slutsats:

”Under senare år har alla hälso- och sjukvårdssystem i industriländerna varit föremål för mer eller mindre genomgripande reformer. Dessa reformer har alla sträva efter att minska eller åtminstone kontrollera de offentliga kostnaderna. Reformerna har inneburit regleringsmekanismer baserade på konkurrens mellan aktörer (försäkringsgivare och vårdgivare), i hopp om att deras effektivitet skulle öka. Införandet av konkurrens ger dock upphov till ojämlikhet och ofta ökade sjukvårdskostnader. Med en sådan politik handlar det inte om att stävja de totala sjukvårdskostnaderna utan att överföra en del av vårdansvaret till den privata sektorn.
Det kan verka konstigt att man väljer lösningar som man vet ökar ojämlikheten och kanske de totala sjukvårdskostnaderna då man vill kontroller sjukvårdskostnaderna. Det är annat som tynger dessa reformer. Först och främst en önskan att anpassa hälso- och sjukvårdssystemen till nya ekonomiska förhållanden som tvingar fram sänkta sociala avgifter och minskade offentliga utgifter och som i stigande grad lovordar marknadsmekanismer som allmängiltiga reglerare. Större frihet och konkurrens i hälso- och sjukvården tycks för övrigt också motsvara användarnas höga förväntningar, otåliga på grund av de offentliga hälso- och sjukvårdssystemens långa väntetider och angelägna om att genast kunna utnyttja alla medicinska framsteg.
Reformerna av hälso- och sjukvårdssystemen är liksom utspridda på fyra ofta motsägelsefulla mål: Säkerställa systemens ekonomiska hållbarhet; men också en jämliktillgång till vård; vårdkvalitet och slutligen; patienternas och vårdpersonalens frihet och bekvämlighet.
Alla reformer försöker förena dessa sociala mål (samma vård åt alla), folkhälsomål (bästa vårdresultat), ekonomiska mål (ekonomisk hållbarhet och konkurrenskraft) och politiska mål (nöjda användare och vårdgivare, d. v. s. respekt för deras valfrihet och handlingsfrihet och inga väntetider…). Om inte det går att skapa en reform som kan förbättra dessa dimensioner på en gång, är det dock viktigt att redogöra för alla medborgare klart och tydligt vilka konsekvenser de olika alternativen får. Särskilt valet av frihet och bekvämlighet på bekostnad av jämlikheten.”

Till Fler modeller
Till introduktionssidan