Fler primärvårdsmodeller

Protos

Närsjukvård enligt Läkarförbundet

Sammanfattningen:

Svensk hälso- och sjukvård står inför stora utmaningar. Den demografiska och medicinska utvecklingen gör att efterfrågan på vård ökar i snabbare takt än både skatteunderlag och produktivitet. Sjukvården har redan idag storbrist på resurser. Det måste lösas med en kombination av effektiviseringar, tillskott av nya resurser och bättre prioriteringar samt en omfördelning frånandra samhällssektorer. Sammantaget kan dock inte alla resursbehov lösas utan en samtidig omstrukturering av sjukvården. De framtida behoven måste mötas med en kraftig utbyggnad av primärvården och den öppna specialistvården. De stora förändringarna som skedde under 1990-talet, bl. a. ÄDEL-, psykiatri- och handikappreformerna i kombination med finansieringsproblemen, som påskyndade den omfattande omstruktureringen från sluten till öppenvård, har inneburit problem särskilt för äldre och andra patientgrupper medomfattande vårdbehov.

Många länsdelssjukhus – där man naturligt utvecklade en allmän internmedicinsk kompetens för patienter med omfattande vårdbehov – har lagts ned varvid även fungerande nätverk för samverkan med kommunens och primärvårdens medarbetare brutits upp.
Sveriges läkarförbund föreslår här en närsjukvårdsmodell som uppfyller målen om en tillgänglig, säker och kostnadseffektiv vård baserad på hög professionell kompetens.

– Närsjukvården definieras som vård nära patienten som inte kräver den fullt utrustade sjukhusvårdens resurser.
– Närsjukvården består av tre delar: Primär närsjukvård, specialiserad närsjukvård och samverkansvård.

Primär närsjukvård

– Den primära närsjukvården består av familjeläkarvården och vård i boendet.
– Alla invånare ges möjlighet att välja en egen familjeläkare med specialistkompetens i allmänmedicin.
– Ersättningen till familjeläkarna skall regleras nationellt.
– Den person som efter biståndsbedömning har rätt till särskilt boende skall med en vård- och omsorgspeng kunna välja sitt boende.

Specialiserad närsjukvård

– Den specialiserade närsjukvården omfattar dels vård av dem som uppsöker specialistvård och som inte behöver den fullt utrustade sjukhusvårdens resurser, dels vård av dem som remitterats dit från sjukhus eller från primär närsjukvård. Förutom dagens öppna specialistvård omfattar den specialiserade närsjukvården även vård vid närsjukhus.
– Den specialiserade närsjukvården bygger på regional beställning där en mångfald av vårdgivare får konkurrera om rätten att få sköta specialistläkarvården inom ramen för den totala volym som efterfrågas. Även driften av närsjukhusens vårdplatser upphandlas i konkurrens mellan privata och offentliga vårdgivare.
– Specialistläkarens ersättningar regleras nationellt, motsvarande dagens nationella taxa (lagen om läkarvårdsersättning). Taxan kan vidareutvecklas i regionala tilläggsuppdrag utifrån lokala förhållanden.
– Det skall vara möjligt för läkare att kombinera arbete i den fullt utrustade sjukhusvården och närsjukvården liksom arbete hos olika huvudmän. Denna möjlighet är viktig för att garantera och främja ömsesidig kunskapsspridning, kvalitetsutveckling och patientnära klinisk forskning.

Samverkansvård

– Samverkansvård omfattar de personer som behöver hälso- och sjukvård i boendet och som dessutom har ett varaktigt behov av läkarinsatser.
– Betalningsansvaret för samverkansvården överförs till kommunerna som får kompensation via statsbidragssystemet.
– Kommunerna (eller de företag som driver gruppboendet) ges möjlighet att anställa eller sluta avtal med läkare.

Kritik mot PROTOS och Läkarförbundets framtida närsjukvård

Citat ur DLF:s i Jönköping debattartikel i Allmänmedicin nr 3 2006

Man sammanfattar sina synpunkter på närsjukvårdsprogrammet att det inte är till hjälp för primärvårdsutbyggnaden och allmänmedicinen och att det marginaliserar Läkarförbundet i samhällsdebatten. Som grund för det senare påståendet hänvisar man till Dagens Medicin 3/06 som bedömer Protosförslaget som ”stendött”, inget landsting vill pröva det och inget av regeringsalternativen för nästa mandatperiod tänker driva det framgent. Man anser istället att Läkarförbundet på alla sätt borde stödja svaga områden som allmänmedicin och psykiatrin. Man tycker att Läkarförbundets förslag försöker föra in den specialiserade öppenvården i närsjukvårdskomplexet, att göra subspecialiserad vård till första linjens sjukvård parallellt med s. k. primär närsjukvård. Man anser att istället skulle förbundet glasklart ha lyft fram distriktsläkarens/familjeläkarens roll och resonerat om samverkan med distriktsköterskan och vad hennes områdesansvar i förening med allmänläkaren betyder för människors grundläggande behov av bassjukvård. Vad tappar man, frågar sig debattörerna, genom en utveckling där subspecialisten kan väljas fritt i första linjens sjukvård. Förslaget vill lösa ett splittrat vårdutbud men förslagen snarast ökar det splittrade vårdutbudet med nya gränser professionellt – t. ex. mellan sjukhusläkare och familjeläkarorganisationen och mellan läkarinsatser i kommun respektive vårdcentraler man föreslår ju bl.a. att kommunerna ska kunna inrätta deltidsanställda läkare i äldrevården på servicehusen. Men vad händer utanför de köpta timmarna när äldre behöver tillsyn och akuta vårdinsatser? Integrationen med vårdcentralens allmänläkare och joursystem är fundamentalt.
Man pekar på att remisstiden inom förbundet är så kort att medlemmarna inte hinner ta ställning till förslagen. Trots den dåliga förankringen i beslutsprocessen är det anmärkningsvärt att Läkarförbundet driver opinionsbildning för det offensivt, som i Almedalen sommaren 2006 inför valet av ny riksdag och regering hösten 2006.

Ny modell för primärvård föreslås av åtta Saco-förbund

Patienten kan lista sig hos vilken enhet som helst, inklusive den läkare som då blir patientens fasta läkarkontakt. Patienten ska själv kunna välja vilken kompetens inom enheten som vederbörande vill ta i anspråk utan remissförfarande.
På så sätt skulle enligt förslaget söktrycket minska på allmänläkarna. Om patienten har behov av flera professioner sätts team samman utifrån den specifika situationen. Enligt Saco Vård är det antagligen personer som lider av psykisk ohälsa och äldre med flera diagnoser som kommer att kunna dra störst nytta av den möjligheten.
Saco Vård har i sitt program också formulerat vad primärvårdens uppdrag bör gå ut på:

»… att ta emot alla patienter som söker vård och slutbehandla 90 procent av de hälsoproblem som inte kräver den specialiserade vårdens resurser. I grunduppdraget ingår också förebyggande vård och rehabilitering.«

I den nuvarande lagstiftningen är primärvårdens uppdrag vagt formulerat, och det är upp till varje sjukvårdshuvudman att precisera det.

Saco Vård anser att varje primärvårdsenhet ska ha samma tydliga, välavgränsade grunduppdrag. Ersättningen till primärvårdenheterna ska vara lika för alla, någon upphandling med priskonkurrens ska inte ske, men den som uppfyller kraven på utbud och kvalitet ska ha full frihet att etablera sig. Saco Vård anser att den årliga fasta ersättningen bör uppgå till minst 50 procent av tjänsternas normala kostnader.

Eva Nilsson Bågenholm, ordförande i Läkarförbundet, tror att man nu ska kunna få större gehör för den nu föreslagna primärvårdsmodellen än vad Läkarförbundet fått för Protos, som av många upplevts som för läkarfokuserat.

Jag ser egentligen inga svagheter med förslaget, bara möjligheter. Vi ser fortfarande läkare som basen i primärvården, men det finns plats i huset för fler.

Anna-Karin Eklund, ordförande i Vårdförbundet, har inte närmare granskat förslaget men är skeptiskt till att det är alltför inriktat på strukturen och för lite på individen. Hon anser visserligen att det är positivt med tanken att det ska finnas tillgång till många olika kompetenser i primärvården, men är kritisk till att distriktssköterskor överhuvudtaget inte nämns i förslaget, de utgör enligt Vårdförbundet drygt två tredjedelar av personalen i primärvården.

Saco Vård hoppas nu att något landsting vill pröva den föreslagna modellen, men påpekar att det krävs ett försök på ett par tre år för att verkligen kunna se några effekter.

– Man måste ha is i magen för att se hur insatser i primärvården kan ha effekt på andra nivåer. Det är otroligt mycket billigare med en öppen primärvård än med nattjourer, sa Örjan Salling, förbundsdirektör i Sveriges psykologförbund.

Läs förslaget i sin helhet på ‹http://www.slf.se›.

Hallandsmodellen

– Vi vill rigga något inför morgondagen. Vi tror att vi är lite pionjärer, säger landstingsstyrelsens ordförande Mats Eriksson (m).
Förslaget som har bred politisk förankring har »bara positiva tillrop från vården«, enligt Mats Eriksson.
– Vi vill understödja en utveckling mot mer öppenvård och bättre tillvarata olika kompetenser som arbetsterapeuter, kuratorer och sjukgymnaster. Man listar sig inte hos en läkare, utan hos en vårdenhet, för att inte få den stora läkarfixering som vi kanske haft. Systemet ska införas den 1 januari 2007 under förutsättning att beslut fattas i landstinget i april.

Modellen bygger på konkurrens, fritt val av vårdenhet och en vårdpeng som följer varje invånare. Den som inte aktivt listar sig blir passivt listad. Pengen, som viktas för invånarens ålder, ska täcka all vård som rör invånaren utanför sjukhusen, oavsett hur många eller få besök patienten gör eller vem han/hon träffar. Vårdenheten får själv forma sin arbetsstyrkas storlek och sammansättning av kompetenser. Det kan se olika ut. Vårdenheten kan också välja att köpa tjänster.

Om invånarna besöker en annan primärvårdsenhet, en privat specialist eller får primärvård i annat landsting, så betalar den vårdenhet där personen är listad för besöket. Och om vårdenhetens listade invånare i högre grad besöker sjukhuset med sina öppenvårdsproblem minskas vårdenhetens ersättning.

– Vi vill att 80 procent av öppenvårdsbesöken sker i öppenvården, säger Mats Eriksson.

Den bästa »affären« gör vårdenheten alltså på friska invånare som inte alls besöker vårdenheten och inte heller går någon annanstans.
En vårdenhet ska därför inte kunna välja bort invånare som vill lista sig. Listorna har inget tak. Blir listan för stor får enheten istället expandera.

Alla vårdenheter, privata som landstingsdrivna, ska ersättas likadant. Det blir ett sätt att komma ifrån de ekonomiska skillnader mellan vårdcentraler, hoppas landstinget, vars primärvård idag rymmer minst sex olika ersättningssystem. Dessutom har vissa tidigare upphandlingar stört kontinuiteten och skapat »dålig stämning«, enligt Mats Eriksson. Med modellen ska det inte gå att konkurrera med lågt pris i en upphandling.
Mats Eriksson hoppas att formella krav på upphandlingar enligt Lagen om offentlig upphandling ska kunna undvikas.

– Jag tror inte vi ska bli skyldiga att upphandla, men skulle någon överklaga får vi se det då. istället för att konkurrera med pris ska vårdenheterna konkurrera om invånarna med kvalitet.

För att få ersättning måste vårdenheten först ackrediteras av landstinget enligt vissa grundläggande krav. Verksamheten ska sedan utvärderas efter mål som rör tillgänglighet, täckningsgrad, medicinsk kvalitet, läkemedelsförskrivning och hälsofrämjande arbete. Om målen inte uppfylls ska ersättningen minskas. Kvalitetsmålen ska följas upp flera gånger om året, enligt förslaget. Men till att börja med är det endast täckningsgraden, det vill säga i vilken grad invånarnas besök sker i öppenvården, som ska kunna påverka ersättningen. Uppföljningsmått till exempel för »medicinsk kvalitet« finns ännu inte.

– Vi saknar uppföljningsparametrar men det jobbar vi på. Vi ska lägga mer fokus på kvalitetsuppföljning än vi gjort tidigare, istället för att i detalj tala om hur vården ska utföras.

Enligt Mats Eriksson kan sådana parametrar till exempel vara att vårdenheten följer vårdprogram eller att hälsofrämjande insatser görs.
Finns det en risk för sneda prioriteringar, till exempel att vårdenheterna av ekonomiska skäl prioriterar resursstarka invånare i kön och prioriterar ner eller säger nej till resurssvaga patienter med större medicinska behov?

– Nej, det tror jag inte. Det har varit ett större bekymmer idag att man säger nej än att man säger ja.

I Hallands primärvård är tillgängligheten dock inget stort problem, enligt Mats Eriksson.

En reaktion från en läkare i Halland på primärvårdsmodellen

Lars Larsson, tills nyligen chef för Håstens vårdcentral i Varberg, har sagt upp sig som en protest mot den planerade primärvårdsmodellen.

– Det är ett experiment som kommer att falla dåligt ut. Det är risk för att man slår sönder en fungerande organisation. Jag vill inte ta ansvar för detta, säger Lars Larsson.

Risken är stor att svaga grupper missgynnas genom att den vårdenhet som inte prioriterar den patient som skriker högst förlorar pengar, hävdar han. Det lagliga kravet på prioriteringar efter behov riskerar att komma i skymundan.

– Det blir mer efterfrågestyrt än behovsstyrt. Prioriteringsfunktionen förändras när det blir penningstyrt.
Att skapa en konkurrenssituation mellan vårdcentraler har tidigare visat sig leda till problem, anser han och hänvisar till problem i primärvården i Västmanland och Göteborg.

Man ska inte föra in managementidéer där de inte hör hemma, anser han och hänvisar bland annat till företagsekonomen Gudbjörg Erlingsdottir. I sin avhandling från 1999 varnar hon för managementtänkandet och för att värdera vården utifrån dokument och siffror som inte förmår spegla komplexiteten, se LT nr 8/ 2000.

– I förslaget ligger underförstått en tanke om att vi inte jobbar maximalt. Men det är stor skillnad mellan att producera manicker och att jobba med människor. Man kan inte göra ett läkarbesök hur kort som helst, säger Lars Larsson.

Hans förklaring till att förslaget tagits fram är att politiker och tjänstemän »inte förstår vårdens själ och hjärta«.
Han säger att han har talat med ett 30-tal distriktsläkare och inte träffat på en enda som tycker förslaget är bra.

– Men många orkar inte protestera. De har tappat illusionerna. Jag har fortfarande en passion och accepterar inte vilka tokidéer som helst. Då får man ta sin Mats ur skolan, om man inte kan påverka.

En debattartikel i Läkartidningen juli 2007. Bengt Järhult.

Sjukvårdsdebatten i Sverige har de senaste åren kantrat över i en ovetenskaplig tilltro till marknadstänkande och privatiseringens välsignelser. Läkarförbundet, som borde stå för sakkunskap och en intellektuell hållning, bidrar inte med ett kritiskt tänkande. Tvärtom legitimerar förbundsledningen gång på gång utvecklingen, nyligen manifesterat i en gemensam presskonferens med socialministern när startlagens reklamballong släpptes [22].

Så innebär startlagen i realiteten att Läkarförbundet, som en av de viktigaste aktörerna, startar vandringen mot ett dyrt, amerikanskt och diskriminerande sjukvårdssystem.

Norges fastlegeordning

”I Norge fanns före reformen liksom i Sverige stora svårigheter att rekrytera allmänläkare. År 1997 var 28% av kommunelegetjänsterna i nordnorge vakanta, i småkommunerna (under 4000 invånare) var 37% vakanta…..Tillgängligheten liksom kontinuiteten var låg på många håll. Effektiviteten var ifrågasatt.Under dagtid behandlades ett mindre antal patienter med ett stort antal hänvisades till legevakten på jourtid då arbetet var prestationsersatt.
Fastelegeordningen innebär att alla invånare efter eget val får lista sig hos en allmänpraktisernade läkare benämnd fastlege. Detta är fastställt i en nationell lag. Fastelegene arbetar som egna företagare (frånsett cirka 5% som är löneanstäälda) med individuella avtal med respektive kommun och ersätts enligt en nationell taxa. Allmänläkaren har en avgränsad uppgift med ett bestämt antal invånare på listan (högst 2500 och i genomsnitt 1200). I de lokala avtalen mellan kommun och fastelege regleras öppettider, telefontillgänglighet, lokaler, redovisningsrutiner och ekonomiska ersättningar samt offentligt folkhälsoarbete och deltagande i jourverksamhet. Det finns ett starkt ekonomiskt incitament till aktivitet med 70% av inkomsten i form av prestationsbaserad ersättning”.

Se också http:www.forskning..no/eval_rapport eller referat i Allmänmedicin nr 2 2006, Anders Lundqvist .

Läkartäckningen i Norge har förbättrats avsevärt. Det inrättades 300 nya allmänläkartjänster. Från att före reformen 67% av befolkningen hade en fast allmänläkarkntakt och var fyra år efter genomförandet siffran 98,5%. En läkares lista har i genomsnitt 1200 invänare och hälften av listorna är öppna. De listade har rätt att byta fastlege två gånger per år. Endast 5,5% av avtalen sägs upp varje år. Omkring 10% av fastlegene finns på arbetsplatser med gemensamma listor, vilket verkar bidra till ökad stabilitet. Kommunerna har rätt att kräva 7,5 timmars arbete per vecka och heltidsanställd fastlege för arbete med exempelvis särskilda boende och skolhälsovård.
Tillgängligheten är ett kvalitetsmått och det finns drivkraft hos fastelegene att erbjuda god sådan. Trots detta är det vad befolkningen är minst nöjd med. I synnerhet gäller det telefontillgängligheten. De flesta patienter upplever stor tillfredsställelse med sina läkare. Störst var den hos de som fått sitt förstaval av läkare tillgodosett. Läkarna upplever att patienterna fått fler möjligheter att ställa krav, samtidigt som de själva blivit mer ödmjuka inför det förtroende patienterna visat dem genom valet.
Kontinuitet var god även i de större städerna men både före och efter reformen föredrog 10% av befolkningen att ha möjlighet att gå till olika allmänläkare. Varje kvartal byter 2,5% av befolkningen fastlege varav cirka 40% gör det p.g.a. bristande tillfredsställelse med tidigare val.
Parallellt med fastelegeordningen infördes en strängare remitteringsordning. Remiss var nödvändig för att patienten skall få reducerad avgift.. fastelegerne är mindre aktiva som grindvakter. De upplever stark konkurrens och anstränger sig för att erbjuda god service till patienterna vilka upplevs mer krävande än tidigare. Det gäller också sjukskrivningar och särskilda recept för beroendeframkallande medel.

En studie visade att patienter med dålig hälsa och kronisk sjukdom oftare kontaktade andra fastelege och specialister och oftare sökte på jourtid. Antalet patienter som söker på jourtid ändrades inte i någon högre grad men det fanns ett visst missnöje med hur den så kallade legevakten fungerar.
Mer ur FoU-rapporten från Östergötland:

”Trots stora likheter i kultur och geografi finns det på avgörande punkter stora skillnader mellan Norges och Sveriges hälso- och sjukvård, särskilt i fråga om primärvård. Norge hr genom FLO ett nationelltstyrt system, medan primärvården i Sverige styrs av självständiga regionala/lokala landsting. Följaktligen blir styrning och uppföljning av sjukvården mera enhetlig i Norge. I Norge finns genom FLO ett personligt avtal mellan patienten och fastelegen, meda Sverige domineras av gruppraktik samt lagarbete vid vårdcentralerna med ansvar gentemot ett geografiskt område. Fastelegen riskerar inte, som de privat drivna vårdcentralerne i Sverige att förlora nästa upphandling och därmed mista underlaget för sin verksamhet.
I Sverige finns större befogenheter för annan personal såsom distriktssköterskor och mottagningssköterskor, vilka fullgör många uppgifter som i Norge normalt utförs av läkare. I Norge arbetar allmänläkaren i privat eget bolag och med en kraftig prestationsersättning (70%) medan den svenske allmänläkaren är offentligt anställd och huvudsakligen ersätts med lön. I högre grad arbetar också den norske allmänläkaren ensam medan i Sverige dominerar gruppraktik med andra kolleger. I Norge gäller ett grindvaktsystem, där allmänläkaren ser alla patienter innan de får träffa en specialistläkare på sjukhus. I Sverige är det i princip fritt att söka direkt till andra specialister. I Norge var redan före FLO flertalet (80%) allmänläkare verksamma som privatpraktiker….
De ingredienser i det norska fastelegesystemet som kan vara tilltalande för Sverige är den nationella styrningen med enhetliga taxor över landet samt införande av listor som tydliggör ansvar och även begränsar åtagandet…..Även grindvaktsystemet med allmänläkare som personlig lots in i övrig hälso- och sjukvård är tilltalande i FLO. Utrymme för forsknings- och utvecklingsarbete liksom förebyggande arbete är dåligt tillgodosett i såväl FLO som i Sverige. I Norge ges signaler om kraftiga satsningar på forskning inom allmänmedicin från det norska hälsedepartementet.
I den svenska hälso- och sjukvården kläms allmänmedicin och primärvård mellan en expanderande öppen specialistvård med anknytning till sjukhus (ibland kallad närsjukvård) och en uttalad satsning på kommunal vård och omsorg med tonvikt på andra professionella grupper. I detta gränsland kämpar en åldrande allmänläkargeneration som på grund av kronisk underbemanning ej kan vara den bas i sjukvården som befolkningen behöver. Att något behöver göras både för befolkningen och allmänmedicinen är tydligt och här kan FLO vara en inspirationskälla!”.